Глава 11

ОСТАНОВКА СЕРДЦА. Часть 2

   Дж. М. Люс (John М. Luce) 

1. У взрослых остановку сердца лучше всего определять с помощью пальпации сонной артерии. Для проведения закрытого массажа грудной клетки выбирают место на грудине, отстоящее на 3-4 см от ее нижнего конца, и начинают ритмичные сдавления грудной клетки основанием ладони. Усилие должно быть достаточным, чтобы обеспечить смещение грудины на 4—5 см у взрослого больного. Затем давление прекращают, чтобы грудина могла вернуться в исходное положение. Через каждые 5 сдавлений необходимо делать паузу для проведения искусственной вентиляции легких, поэтому для обеспечения нормального для взрослого человека ритма, равного 60 уд/мин, закрытый массаж сердца необходимо делать с частотой 80 сдавлений в минуту. Дискутируется вопрос о механизме кровотока при закрытом массаже сердца. Традиционно считалось, что повышение давления в крупных сосудах происходит вследствие сдавления сердца между грудиной и позвоночником. Недавно появилась другая точка зрения, согласно которой компрессия грудной клетки при закрытом массаже сердца приводит к общему повышению внутригрудного давления, которое благодаря венозным клапанам неравномерно передается экстраторакальным сосудам; создаваемое давление в сонных артериях превышает таковое в яремных венах, поэтому возникающий в системе мозгового кровообращения градиент обеспечивает достаточный уровень кровотока. Каким бы ни был его механизм, не вызывает сомнения тот факт, что мозговой кровоток повышается при том увеличении внутригрудного давления, которое достигается компрессией грудной клетки. Возможные методики включают вышеописанный закрытый массаж сердца, использование механических компрессоров грудной клетки, а также одновременное проведение закрытого массажа грудной клетки и искусственной вентиляции легких. Эффективность последнего способа не определена, он может быть использован лишь в особых условиях.

2. Диагностику аритмий осуществляют при помощи 12-канальной ЭКГ либо мониторного наблюдения за сердечным ритмом. Газовый состав артериальной крови и рН отражают адекватность вентиляции (по содержанию РаСО₂) и выраженность ацидоза. Снижение рН до значений менее 7,20 и/или РаО₂ менее 60 мм рт. ст. может существенно ухудшить сердечную деятельность и обесценить эффект от применения антиаритмических и кардиотонических средств. В течение некоторого времени после остановки сердца рН можно нормализовать посредством адекватной вентиляции и однократным введением NаНСО₃. Желательно также определить уровень сывороточного калия и содержание глюкозы.

3. Электромеханическая диссоциация (ЭМД) обычно является следствием значительного повреждения миокарда и, как правило, рефрактерна к терапии. Однако необходимо помнить, что причиной ЭМД могут быть и потенциально обратимые состояния, такие как гиповолемия, пневмоторакс, тампонада сердца или разрыв желудочка. Поэтому при неэффективности лекарственной терапии у больного с ЭМД одной из возможных тактик могут быть: введение плазмозамещающих растворов, прокол стенки грудной клетки иглой (если эта манипуляция не выполнялась ранее), перикардиоцентез или прямой массаж сердца.

4. При выявлении фибрилляции желудочков (ФЖ) необходимо немедленно провести дефибрилляцию, которая в данном случае более важна, чем эндотрахеальная интубация и внутривенная инфузия. Обнаружив ФЖ на экране кардиомонитора, следует нанести удар кулаком в область сердца; при отсутствии эффекта производят электрическую дефибрилляцию в асинхронном режиме с энергией заряда дефибриллятора 200—300 Дж для взрослых; при этом электроды стандартных размеров прикладывают в области проекции восходящего отдела аорты и верхушки сердца. Если первая попытка дефибрилляции закончилась неудачно, следует продолжить закрытый массаж сердца и искусственное дыхание, после чего повторная дефибрилляция проводится разрядом той же энергии, так как трансторакальный импеданс снижается после первого разряда. В том случае, если вторичная дефибрилляция прошла успешно, больному для поддержания синусового ритма вводят лидокаин (в насыщающей дозе 1 мг/кг с последующим введением по 2—4 мг/мин у взрослых); если же и вторая попытка не принесла желаемого результата, то необходимо ввести NaHCO₃ для компенсации ацидоза, а затем адреналин в дозе 1 мг и повторить дефибрилляцию зарядом большей энергии. Если ФЖ продолжается, возможная тактика включает дополнительное введение лидокаина, адреналина, орнида (в начальной насыщающей дозе 5 мг/кг и по показаниям в дальнейшем в той же дозе) или новокаинамида (начальная доза 100 мг, с последующим введением по 100 мг каждые 5 мин).