Глава 13

БРАДИАРИТМИИ

   X. Дон (Hillary Don)

Электрокардиографическим признаком брадиаритмии является наличие сокращений желудочков менее 60 уд/мин. Подобное замедление ритма может встречаться и у здоровых людей; например, у тренированных спортсменов, чаще всего во сне, отмечают снижение частоты сердечных сокращений до 30 уд/мин. Однако патологическая брадикардия опасна не только возможным снижением сердечного выброса, но и наличием тех заболеваний, которые его вызывают.

1. Патологическая синусовая брадикардия, с бессимптомным течением, не обязательно требует лечения; медленный ритм в этом случае может способствовать обеспечению защиты от желудочковой аритмии, а также снижению потребления О₂ миокардом. С точки зрения гемодинамики, частота сердечных сокращений, равная 30 уд/мин, переносится больными лучше, чем ритм свыше 150 уд/мин. Лечение брадиаритмии обычно начинают при частоте желудочковых сокращений менее 50 уд/мин, а также при наличии таких признаков недостаточности кровообращения, как спутанность сознания или обморок. К обратимым и подлежащим коррекции причинам брадиаритмии относят: гипоксемию, шок, метаболический ацидоз, гипотермию, повышение внутричерепного давления, ишемию миокарда, нарушение работы кардиостимулятора, а также действие лекарственных препаратов (анаприлин, дигиталис, верапамил, орнид, амиодарон, трициклические антидепрессанты). Целью лекарственной терапии является увеличение частоты сердечных сокращений до значений выше 60 уд/мин; имплантации кардиостимулятора обычно не требуется.

2. Периоды асистолии в течение 5—15 с могут быть следствием нарушения генерации импульса в синусовом узле, при этом длительность интервала между сокращениями не будет кратной длительности нормального спонтанного сердечного цикла. Интервал менее 4 с является синусовой паузой, обычно не требующей лечебного вмешательства; интервал более 4 с считается синусовой остановкой, при которой больной нуждается вначале лишь в медикаментозной терапии. Другим механизмом выпадения синусовых импульсов является синоаурикулярная блокада, при которой возникающий интервал кратен продолжительности нормального цикла. Значительная синусовая брадикардия, синусовые паузы, остановки синусового узла и синоаурикулярная блокада являются признаками синдрома слабости синусового узла. Для этого синдрома также характерны различные брадитахиаритмии, причем лекарственная терапия по поводу тахикардии может привести к угрожающей жизни брадикардии; в этом случае на период медикаментозного лечения требуется временное трансвенозное подключение стимулятора сердца. Лечение брадиаритмии, как и других видов нарушения сердечного ритма, должно быть в первую очередь этиологическим.

3. Причиной брадикардии при атриовентрикулярной блокаде может быть как выпадение отдельных сокращений, так и низкая частота замещающего ритма (атриовентрикулярного или идиовентрикулярного). Артериовенозная (АВ) блокада второй степени с увеличением интервала РR до тех пор, пока не наступит выпадение очередного комплекса (блокада типа Мобитца I с выпадающими комплексами Венкебаха), часто встречается при инфаркте нижней стенки и прогностически более благоприятна по сравнению с АВ блокадой типа Мобитца II, при которой наблюдается внезапное выпадение очередного комплекса. Блокада по типу Мобитца II часто возникает при обширном инфаркте передней стенки левого желудочка; лечебные мероприятия включают как можно более раннюю трансвенозную кардиостимуляцию, особенно если длительность QRS превышает 120 мс. Полная поперечная блокада (3-я степень) с QRS более 120 мс, а также с предшествующей блокадой 2-й степени по типу Мобитца II также требуют трансвенозной кардиостимуляции. В других случаях АВ блокады 3-й степени при наличии клинических проявлений необходима лекарственная терапия. В начале лечения препаратом выбора является атропин, даже у больных с предположительно идиовентрикулярным замещающим ритмом, так как парасимпатические волокна присутствуют в миокарде желудочков; вдобавок медленный ритм А В соединения с расширенным комплексом QRS бывает трудно отличить от идиовентрикулярного. При бессимптомном течении брадиаритмии и при наличии комплекса QRS с длительностью менее 120 мс следует ограничиться динамическим наблюдением и мониторным контролем.