Глава 15

ГИПОТЕНЗИЯ. Часть 2

   X. Дон (Hillary Don)

В этой главе описано лечение гипотензивных состояний у больных с низким или нормальным давлением наполнения левого предсердия на фоне низкого или высокого давления в правом предсердии.

1. Информация, позволяющая определить причину гипотензии, может быть получена из анамнеза и данных физикального обследования. Однако нередко необходимо определение давления наполнения левого предсердия на основании измерения капиллярного давления заклинивания (Ркз), а также прямому измерению давления в правом предсердии (Рпп). Интерпретация полученных данных о давлении наполнения в предсердиях затруднена из-за наличия давления вокруг крупных сосудов и камер сердца, которое представлено плевральным давлением (или, правильнее, интраперикардиальным давлением). Плевральное давление не всегда известно; значения Ркз и Рпп, приводимые в этом разделе, отражают уровни соответствующих давлений, определяемые в конце спонтанного выдоха при атмосферном давлении. Уровни давления наполнения у больного во время ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха следует уменьшить примерно на треть от давления в дыхательных путях на выдохе.

2. Гиповолемия констатируется в том случае, когда давление снижено и в правом, и в левом предсердиях. Причинами гиповолемии могут быть: потеря жидкости наружу (кровотечение, ожоги, рвота, диарея, полиурия, избыточное потоотделение); потеря жидкости внутри тела (например, динамическая или механическая непроходимость желудочно-кишечного тракта, травма, внутреннее кровотечение, сепсис); обструкция нижней полой вены (НПВ) или верхней полой вены (ВПВ) (например, в результате роста опухоли, венозного тромбоза или эмболии); передозировка лекарственных препаратов, приводящая к дилатации периферических вен; а также недостаточность надпочечников. Частой причиной гипотензии у больных в ОИТ является сепсис, при котором первичная нормотензия, периферическая вазодилатация и высокий сердечный выброс по мере секвестрации жидкости в тканях в результате нарушения капиллярной проницаемости сменяется гипотензией и снижением сердечного выброса. Хотя этиотропный принцип лечения гипотензии является определяющим (использование антибиотиков при сепсисе, стероидов при недостаточности надпочечников), важное значение имеет поддержание давления на адекватном уровне в период, пока не достигнут эффект от основного лечения. Не существует единого мнения о том, какие растворы следует вводить при гипотензии, хотя последние исследования свидетельствуют в пользу использования коллоидных, а не кристаллоидных растворов, что позволяет снизить риск возникновения сопутствующего отека легких. Иногда прибегают к гемотрансфузиям для поддержания гематокрита на уровне 35—40%. Дозы вводимого путем инфузии дофамина можно повышать до 15 мкг/кг/мин; при отсутствии повышения систолического давления следует добавить норадреналин в дозе 2—5 мкг/мин. Следует также определить эффективность налоксона, вводимого в/в в дозе 1—6 мг.

3. Системная гипотензия и повышение Рпп могут сопровождать инфаркт миокарда правого желудочка (см. соответствующую главу). Правожелудочковая недостаточность вследствие повышения сопротивления легочных сосудов или ишемии миокарда все чаще описывается в качестве серьезного осложнения у больных, которым проводились реанимационные мероприятия по поводу гиповолемического или септического шока. Повышение сопротивления легочных сосудов и правожелудочковая недостаточность считаются основной причиной развития осложнений и смертности у больных с острыми легочными заболеваниями (острая пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых). Попытки снизить сопротивление легочных сосудов без аналогичного или большего снижения системного сопротивления не всегда бывают удачны. В числе редких причин обструкции кровотока из правого сердца следует назвать массивную тромбоэмболию легочной артерии или миксому правого предсердия; при этих состояниях возможно лишь хирургическое лечение.