Глава 18

ИШЕМИЯ МИОКАРДА

   К. Чаттеръе (Кипи Chatterjee)

1. Среди основных проявлений ишемии миокарда следует назвать стенокардию, диспноэ, аритмии, а также снижение сердечного выброса. Значительная ишемия сердечной мышцы редко протекает бессимптомно. Ишемию миокарда всегда следует подозревать у больного из группы риска ИБС при появлении у него признаков легочной венозной гипертензии (диспноэ при нагрузке, отек легких, пароксизмальное ночное диспноэ, ортопноэ), симптомов снижения сердечного выброса (гипотензия), а также при явных аритмиях (синкопе и пресинкопе), даже без сопутствующей стенокардии.

2. Стенокардия — наиболее частое проявление ишемии миокарда. Диагностика стенокардии основывается на данных анамнеза о типичном характере, локализации, иррадиации, а также длительности болевого синдрома. Ишемия миокарда проявляется типичными изменениями на ЭКГ, обратимыми нарушениями включения Тl²⁰¹ при сцинтиграфии миокарда (или радиоизотопной сцинтиграфии после приема дипиридамола), а также нарушением движения участка боковой стенки левого желудочка при нагрузке (сцинтиграфические признаки застоя крови или данные эхокардиографического исследования). В клинической практике выделяются многочисленные формы стенокардии: напряжения, вариантная, ночная, «после еды», нестабильная (предынфарктное состояние), постинфарктная. Наибольшего внимания требуют нестабильная и постинфарктная формы.

3. Постинфарктной называют стенокардию, которая наступает в покое или при минимальной физической нагрузке после 24-часового безболевого промежутка через 30 дней после острого инфаркта миокарда. Если на ЭКГ появляются признаки ишемии участка миокарда, удаленного от зоны инфаркта (указывающих на ишемию участка с кровоснабжением от другой артерии), диагностируют «удаленную ишемию». Плохой прогноз у таких больных определяется высоким риском повторного инфаркта, внезапной смерти, а также развития сердечной недостаточности в течение ближайших месяцев. Большинству больных требуются энергичная лекарственная терапия нитроглицерином, другими нитратами, бета-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов (БКК), с последующим восстановлением кровоснабжения посредством ангиопластики либо аортокоронарного шунтирования.

4. Нестабильной стенокардией (предынфарктное состояние) называют единичные или повторные эпизоды отчетливо выраженной стенокардии покоя у больных с недавно появившимся болевым синдромом, либо у больных со стабильной стенокардией в анамнезе. Электрокардиографические и ферментные признаки некроза миокарда отсутствуют. У более чем 90% больных с нестабильной стенокардией имеется стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. При нестабильной стенокардии больным показаны: постельный режим, интенсивная лекарственная терапия, схожая с таковой при постинфарктной стенокардии с введением в схему лечения простациклина (в/в), и в дальнейшем проведение коронарной ангиографии для определения характера поражения коронарных сосудов. Многим больным требуется последующее лечение с целью восстановления кровотока в венечных артериях.

5. Вариантной стенокардией (стенокардия Принцметала) называют повторные эпизоды стенокардии в покое с подъемом или депрессией сегмента ST, обычно без указаний на типичную стенокардию напряжения в анамнезе. Причиной вариантной стенокардии служит спазм коронарных артерий эпикарда. Диагноз верифицируют коронарной артериографией с провокационными тестами, выявляющими спазм венечных артерий. Лекарственная терапия при неизмененных коронарных артериях включает применение нитратов, БКК, альфа-адреноблокаторов, а также амиодарона; при наличии стеноза коронарных артерий схема включает нитраты, БКК и бета-адреноблокаторы.

6. Ишемичсская болезнь сердца (ИБС) с низким риском развития осложнений со стенокардией напряжения требует лечения нитратами, бета-блокаторами и БКК; при отсутствии эффекта от проводимой терапии таким больным, как и при ИБС с высоким риском осложнений и стенокардией напряжения, проводят коронарную артериографию. У больных с недавно появившимися сердечной недостаточностью и нарушениями ритма без видимых указаний на другое заболевание, следует подозревать ишемию миокарда; в первую очередь это относится к больным с высокими факторами риска развития ИБС. Исследование должно включать тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, ЭКГ, перфузионную сцинтиграфию миокарда, определение функции левого желудочка, а также коронарную артериографию. При обнаружении ишемии миокарда лечение направлено на ее устранение с помощью лекарственной терапии либо оперативного восстановления коронарного кровотока.