Глава 24
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПЛАВАЮЩИМ КАТЕТЕРОМ
М.А. Мэттей (Michael A. Matt-hay)
1. За последние 14 лет в США катетеризация легочной артерии (ЛА) была произведена почти 2 млн. больных с различными терапевтическими и хирургическими заболеваниями. Однако данные последних клинических исследований свидетельствуют в пользу более осторожного подхода к определению показаний к катетеризации ЛА для поддержания разумного соотношения между риском проведения процедуры и ее диагностической ценностью. В то же время в одном из исследований было установлено, что при определении легочного капиллярного давления заклинивания (Ркз) и сердечного выброса у больных с острой дыхательной недостаточностью, сепсисом и отеком легких клиническая оценка, не подкрепленная данными инструментальных исследований, была верна лишь в 30— 50% случаев. Показаниями для катетеризации ЛА являются: шок (гиповолемический, кардиогенный, септический), послеоперационный период у больных с нарушением сердечной функции в анамнезе, а также выраженный отек легких.
2. Для проведения катетера в ЛА производят пункцию одной из крупных вен; каждый из возможных доступов грозит развитием определенных осложнений. При введении катетера через внутреннюю яремную вену может произойти пункция сонной артерии, что отражается на характере регистрируемой кривой давления. Различные аритмии встречаются при любом доступе, в особенности у больных с низким сердечным выбросом вследствие инфаркта миокарда. Пневмоторакс чаще всего возникает при попытке пункции подключичной вены, но может также произойти при пункции внутренней и наружной яремных вен.
3. Уменьшение амплитуды кривой давления, регистрируемого в ЛА, может указывать на необходимость промывания катетера или на факт смещения катетера в дистальные отделы; в этом случае следует сместить катетер в прежнее положение для продолжения регистрации давления. Установив катетер в новое положение, определять Ркз следует лишь после введения в баллончик как минимум 1 мл воздуха. Оставление катетера в заклинивающем положении в течение длительного времени может привести к инфаркту легкого. С другой стороны, невозможность определить давление заклинивания может указывать на разрыв баллончика.
4. Наиболее серьезным осложнением является разрыв легочной артерии. Группу особо высокого риска этого осложнения составляют больные старше 65 лет с легочной гипертензией. В целях профилактики данного осложнения никогда не следует вводить в баллончик более чем 1,5 мл воздуха, необходимо также внимательно следить за регистрируемым давлением по мере раздувания баллончика и использовать мониторинг диастолического давления в ЛА в тех случаях, если установлена корреляция этого показателя с Ркз. Частота септических осложнений, связанных с катетеризацией, возрастает спустя 3—5 сут, особенно если катетер был введен с помощью венесекции.
5. Самые различные технические причины могут приводить к ошибочным результатам при измерении внутрисосудистого давления наполнения в грудной клетке. Дыхательные движения приводят к колебаниям внутриплеврального давления, поэтому давление крови в сосудах следует измерять в конце выдоха, таким образом, чтобы эталонное давление было как можно ближе к нулю. У больных во время ИВЛ, проводимой в режиме повышенного давления в конце выдоха (ПДКВ), кончик катетера может измерять давление не в сосуде, а при попадании катетера в независимую зону легких в дыхательных путях (зона 1 или 2). Подтвердить положение кончика катетера и удостовериться в том, что регистрируемое давление не является чрезмерно заниженным, можно, определив уровень АД и сделав рентгенограммы в боковой проекции. Для получения истинного значения трансмурального давления из регистрируемою Ркз необходимо вычесть от 1/3 до 1/2 значения ПДКВ.
6. Решение удалить катетер из ЛА принимается на основании анализа множества клинических факторов. Катетер убирают в ситуации, когда он выполнил свою роль по распознаванию гемодинамических нарушений, а ведение больного в дальнейшем не зависит от уровня измеряемою давления и показателей кровотока.