Глава 25

ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ КОНТРАПУЛЬСАЦИЯ

     К. Чаттерье (Капи Chatterjee)

 1. Внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБК) является инвазивной методикой, обеспечивающей временное поддержание функции левого желудочка. Внутриаортальный баллончик (ВАБ) представляет собой полиуретановый баллон циллиндрической формы, который вводят в бедренную артерию и устанавливают в нисходящем отделе аорты чуть дистальнее места отхождения левой подключичной артерии. Выпускание воздуха из баллона непосредственно перед началом систолы («систолическая разгрузка») создает низкое давление, что в свою очередь уменьшает работу левого желудочка (ЛЖ) по выбросу крови, сокращает потребность миокарда в кислороде, увеличивает ударный объем (УО), а также снижает конечное диастолическое давление в ЛЖ. Раздувание баллона в конце систолы («диастолическое увеличение») поднимает диастолическое давление, увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях, а также потенциально способствует возрастанию коронарного кровотока. Хотя перфузия ишемизированного миокарда часто повышается, в то же время общий коронарный кровоток имеет тенденцию к снижению вследствие уменьшения потребности миокарда в кислороде. Показаниями к ВАБК являются состояния с низким сердечным выбросом (в особенности кардиогенный шок и другие виды шока, в том числе при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами), нестабильная стенокардия, постинфарктная стенокардия, постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки и митральная недостаточность (в том числе предоперационное поддерживающее лечение), рефракторная к терапии желудочковая тахикардия, катетеризация сердца у больных ИБС с высокой степенью риска развития осложнений, прекращение экстракорпорального кровообращения, а также стабилизация больных с заболеваниями сердца из групп высокого риска в период подготовки их к операции на сердце или других органах.

2. Противопоказаниями являются значительные нарушения гемодинамики при недостаточности аортального клапана, развившиеся нарушения сердечной деятельности, расслаивающая аневризма аорты, выраженная патология периферических сосудов, а также не имеющие отношения к сердцу некурабельные заболевания, например злокачественные опухоли.

3. Обычно ВАБ вводят чрезкожно по модифицированному методу Seldinger. Баллон сворачивают и вводят в установленный в бедренной артерии катетер. Выпускаемые сейчас катетеры с уменьшенным наружным диаметром (10,5 по сравнению с прежними 12F) реже приводят к ишемии нижней конечности. В последних моделях катетеров предусмотрено центральное отверстие для управляемого введения и мониторинга давления в аорте. Хирургическое введение ВАБ посредством бедренной артериотомии, а также создание трансплантата конец в бок занимают больше времени, чем простая пункция, и требуют наличия хирургической бригады.

4. Раздувание баллончика и выпускание воздуха синхронизируется с ЭКГ, в то время как системное артериальное давление изменяется в соответствии с заполнением баллончика. Начало заполнения баллончика приходится на дикротический зубец (конец диастолы); и он остается раздутым по меньшей мере ²/₃ продолжительности диастолы. «Сдувание» баллончика должно происходить непосредственно перед подъемом пульсового артериального давления и предшествовать открытию аортального клапана.

5. Больным с ВАБК необходимо проводить тщательный мониторинг системного (Рсис) и легочного (Pла) артериального давления, а также легочного капиллярного давления заклинивания (Ркд). Систолическая разгрузка сопровождается: 1) снижением максимального систолического давления, 2) повышением ударного объема и сердечного выброса (СВ), а также 3) снижением легочного капиллярного давления заклинивания. При недостаточности митрального клапана происходит снижение объема регургитации и, как следствие, уменьшается величина регургитационной «V» волны. У больных с дефектом межжелудочковой перегородки снижается шунтирование крови слева направо и возрастает системный выброс. Для своевременной коррекции фармакотерапии необходимо периодически следить за изменениями СВ и системного сосудистого сопротивления. Для оптимизации эффекта баллонной контрапульсации следует регулярно измерять подъем давления в фазу диастолы и периодичность заполнения и «сдувания» баллончика. Важное значение имеет тщательный контроль за возможным развитием осложнений, связанных с имплантацией баллончика.