Глава 26

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ

   Дж. Хатчинсон (John С. Hutchinson)

1. Показанием к установке эндокардиального электрода является любая рефракторная к медикаментозной терапии и приводящая к гемодинамической недостаточности брадикардия. Установка кардиостимулятора при остром инфаркте миокарда (ИМ) оправдана в ситуациях, которые представляют опасность развития блокады высокой степени: атриовентрикулярная блокада 2-й степени типа Мобитца II или Мобитца I в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса (БНПГ); АВ блокада 1-й степени с недавно появившимся блоком одной из ножек пучка Гиса. Повреждение проводящего пучка более вероятно при обширном переднеперегородочном ИМ; при этой локализации инфаркта нередко развивается кардиогснный шок, а смертность очень высока даже в том случае, если эндокардиальная стимуляция будет способствовать установлению адекватного ритма в условиях поперечной блокады. АВ блокоада, возникающая при нижнезаднем ИМ, чаще всею носит транзиторный характер, сопровождается узловым ритмом с частотой 40-60 уд/мин и обычно поддается лекарственной терапии. Установка кардиостимулятора показана при угрожающей желудочковой тахикардии, которая возникает на фоне синусовой брадикардии, а также при тахибрадиаритмическом синдроме.

2. Трансвенозные электроды кардиостимулятора могут быть введены в разрез локтевой, бедренной либо яремной вены; быстрее всего можно ввести электроды через проводник после чрескожной пункции подключичной или внутренней яремной вены. Электрод проводят под контролем флюороскопа до верхушки правого желудочка или до ушка предсердия (в случае, если ритм навязывается с предсердия) и фиксируют на коже. Отрицательный полюс кардиостимулятора при униполярной системе присоединяют к электроду во избежание тромбоза, а в биполярной системе — к концевому электроду. При униполярной системе для замыкания цепи требуется еще один, индифферентный, электрод на коже.

3. Чрескожная стимуляция причиняет с трудом переносимую боль, однако она позволяет справиться с непосредственно угрожающими жизни аритмиями в период времени до установки внутрисердечного электрода. Трансторакальная установка миокардиальных электродов является ненадежной и потенциально травматичной процедурой. Попытка провести трансвенозный электрод вслепую, руководствуясь лишь внутрисердечной электрограммой, может привести к его смещению. Своевременная установка трансвенозных электродов под флюороскопическим контролем позволяет избежать осложнений, связанных с использованием выписанных методик. Кардиохирург во время операции может легко и надежно установить электрод в эпикардиальной области. Установка электрода в ходе операции на сердце необходима при регистрации упорной брадикардии во время прекращения экстракорпорального кровообращения.

4. Навязывание ритма необходимо во всех случаях, когда частота сердечных сокращений не обеспечивает удовлетворительной гемодинамики. Для взрослых больных обычно не требуется частота стимуляции свыше 80-90 имп/мин. При сохранном синусовом ритме и поперечной блокаде для установки оптимальной частоты желудочковых сокращений можно ориентироваться на частоту предсердных сокращений. При установке электродов в предсердии и желудочке последовательная атриовентрикулярная стимуляция обеспечивает оптимальный ударный объем. Стимуляция с частотой до 110-150 имп/мин может потребоваться для того, чтобы подавить рефракторную к лекарственной терапии желудочковую тахикардию. Иногда купировать суправентрикулярную тахикардию позволяет стимуляция медленным ритмом, т.е. таким ритмом, частота которого меньше частоты тахикардии. Необходимо определить минимальную вызывающую сокращение силу тока («порог стимуляции») и обеспечить генерацию кардиостимулятором импульсов, как минимум вдвое превышающих пороговый уровень. Частота сердечных сокращений устанавливается на минимально допустимом уровне. Если частота собственного ритма временами превосходит частоту стимуляции, следует снизить чувствительность контура системы деманд до появления асинхронного ритма, затем повысить чувствительность наполовину до значения. при котором возможно улавливание зубцов Т, миопотенциалов либо артефактов. Необходимо надежно фиксировать источник к телу пациента и обеспечить защиту от радиопомех и статических зарядов, которые могли бы привести к фибрилляции желудочков (ФЖ).

5. В числе осложнений стимуляции сердца следует назвать тромбозы вен, кровотечение из подключичной вены, перфорацию сердца, ФЖ при возникновении нежелательных случайных электрических разрядов либо стимуляции в уязвимый интервал после верхушки зубца Т, инфекционные осложнения, а также выход системы из строя при ее смещении или рассоединении.