Глава 7

БОЛЬ В ГРУДИ

Г. Т. Кондос, Б. X. Брандейж (George Т. Kondos, Bruce Н. Brundage)

1. Сбор анамнеза является ключевым моментом в определении причины болевых ощущений в груди. Поскольку среди причин этого болевого синдрома коронарная болезнь и ее осложнения встречаются наиболее часто, внимание должно быть сконцентрировано на возможной этиологической роли ишемии миокарда. Установить правильный диагноз позволяет тщательное изучение характера боли, ее локализации, интенсивности, длительности, зон иррадиации, а также выявление провоцирующих факторов. Стенокардия обычно проявляется загрудинным ощущением давящего характера, часто умеренной интенсивности, которое сохраняется лишь несколько минут, иногда иррадиируя в шею, челюсть, левые плечо и руку. Провоцируется стенокардия, как правило, физическим напряжением. Боль в груди, вызванную заболеванием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), можно предположить при наличии язвенной болезни в анамнезе, длительности приступа свыше 30 мин, отсутствии связи с физическим усилием, а также при благоприятном эффекте от приема пищи и антацидов. Острая, стреляющая боль в груди, которая длится в течение нескольких секунд и провоцируется изменением положения, указывает на нейромышечную природу синдрома. Боль в груди схожего характера и связанная с дыханием, может свидетельствовать о заболевании легких.

2. Диагностически важные результаты могут быть получены при физикальном обследовании больного. Громкий IV тон или патологические шумы свидетельствуют о сердечном происхождении болевого синдрома. О легочной этиологии говорят шум трения плевры или изменение дыхания при аускультации, а периферическая нейропатия левой руки указывает на нейромышечную причину боли.

3. Рентгенограмма легких и ЭКГ в покое являются незаменимыми простыми и недорогими диагностическими методами при обследовании больных с синдромом боли в груди (например, определение постинфарктных изменений на ЭКГ, плевральный выпот или аномалия I ребра на рентгенограмме грудной клетки).

4. Больным с вероятной желудочно-кишечной этиологией симптоматики проводят серию рентгенограмм верхнего отдела ЖКТ, в том числе после приема взвеси бария. Некоторым больным следует провести рентгенологическое исследование желчного пузыря и пробу Бернштейна (введение в пищевод растворов 0,1 Н соляной кислоты и физиологического раствора. Применяется для диагностики эндоскопически неустановленного рефлюкс-эзофагита). Иногда, несмотря на симптомы заболевания ЖКТ, результаты пробы Бернштейна и снимки желчного пузыря оказываются в пределах нормы; в этих случаях требуется исследование моторики пищевода для исключения его спазма как причины боли в груди. Больным с симптомами или признаками нейромышечного заболевания следует выполнить рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника; указание на легочную патологию требует проведения функциональных проб и в некоторых случаях рентгенографии легких.

5. Стенокардию подразделяют на стабильную (неизменные частота, длительность и провоцирующие факторы в течение по крайней мере 3 мес) и нестабильную (меняющиеся частота, продолжительность или провоцирующие факторы за последние 3 мес, а также стенокардия покоя). Больных с нестабильной стенокардией следует госпитализировать, подобрать адекватную терапию, после чего произвести коронарную ангиографию для решения вопроса о дальнейшем лечении. При стабильной стенокардии больным проводят нагрузочную пробу с применением тредмила (НПТ). Нормальные результаты пробы на тредмиле требуют пересмотра диагноза стенокардии; однако, если симптомы все-таки свидетельствуют о наличии стенокардии, можно повторить НПТ в сочетании со сцинтиграфией миокарда с введением Т1²⁰¹. Выраженные признаки ишемии на ЭКГ при низких частоте сердечных сокращений и артериальном давлении характерны для группы высокого риска; таким больным следует проводить коронарную ангиографию для решения вопроса о возможности оперативного лечения. Гипотензивная реакция на нагрузку может также указывать на значительную ишемию, но этот показатель менее чувствителен и специфичен, чем ЭКГ-признаки. Больным, у которых признаки ишемии развиваются при высокой частоте сердечных сокращений и повышенном артериальном давлении, обычно может быть подобрана эффективная лекарственная терапия. Рефрактерность к консервативной терапии служит показанием к коронарной ангиографии для определения возможности оперативного лечения.

6. Если соответствующий диагностический поиск дал отрицательные результаты, можно провести НПТ со сцинтиграфией с Т1²⁰¹. Нормальный характер сцинтиграммы при нагрузочном тексте соответствует более чем 95% вероятности неизмененных коронарных артерий.