Глава 63
ГЕПАТИТ
Дж. Р. Лейк, Б. Ф. Шаршмидт, Дж. Г. Фитц, Р. В. Ван Дайк (John R. Lake, Bruce F. Scharschmidt, J. Gregory Fitz, Rebecca W. Van Dyke)
1. Подозрение на гепатит обычно возникает при появлении у больного желтухи или при обнаружении повышенной активности трансаминаз в сыворотке крови (обычно в 5—10 раз больше нормы). В число биохимических анализов при первичном обследовании входят: определение активности трансаминаз (АлАТ и АсАТ), содержания билирубина сыворотки, электролитов сыворотки, глюкозы крови, а также общий анализ крови и ПВ. Тяжесть гепатита определяют по клиническим признакам (значительная тошнота, рвота, энцефалопатия), а также по результатам лабораторных методов исследования (гипогликемия, ПВ более 20 с). Следует прекратить введение потенциально гепатотоксических лекарственных веществ и начать симптоматическое лечение. Иммунопрофилактика показана для лиц, бывших в тесном контакте с заболевшим, а также для новорожденных, у матерей которых обнаружен поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg).
2. Ключ к этиологии гепатита может быть получен при анализе данных анамнеза и физикального обследования. Наиболее частой является вирусная этиология: в анамнезе могут быть поездка в развивающиеся страны (гепатит А), гемотрансфузии (ни А ни В, реже В), в/в введение наркотиков (В, ни А ни В, либо дельта), гомосексуализм (все виды), работа в дневном госпитале (А). Причиной поражения печени могут также быть прием лекарств и алкоголь. Распознать хроническое заболевание печени помогает обнаружение звездчатой гемангиомы (вариант телеангиэктазии), эритемы ладоней, гинекомастии или атрофии яичек. Скрининговое серологическое исследование включает определение HBS-антигена и антител класса IgM против вируса гепатита А (IgM анти-HAV). При подозрении на хроническое заболевание печени следует определить антитела класса IgG против антигена вируса гепатита В (анти-НВс), так как некоторые больные с хронической инфекцией вирусом гепатита В могут быть HBsAg( -), но анти-НВс(+).
3. Инфекция вирусом гепатита дельта встречается исключительно у лиц, одновременно инфицированных вирусом гепатита В; проявляется либо в форме острого, нередко клинически тяжелого гепатита, возникающего на фоне хронического гепатита В, либо в форме острого, часто молниеносного гепатита, представляющего собой симультанную инфекцию вирусом гепатита В и возбудителем гепатита дельта.
4. Антитела анти-HAV класса IgM встречаются при остром гепатите А; антитела анти-HAV класса IgG лишь указывают на перенесенную инфекцию.
5. Признаками острого алкогольного гепатита обычно являются желтуха, лихорадка, умеренная гепатомегалия, лейкоцитоз, а также активность АсАТ менее 300 МЕ/л, которая в то же время превышает активность сывороточной АлАТ. Для того чтобы отличить алкогольный гепатит от других заболеваний печени, может потребоваться биопсия печени.
6. В числе препаратов, обладающих гепатотоксичсским эффектом, следует назвать фторотан, альфа-метилдофа, изониазид, дифенин, препараты фенотиазинового ряда, а также парацетамол при его передозировке. Если этиология заболевания печени не выяснена, следует подозревать токсическое действие любого препарата, который принимал больной.
7. Диагноз гепатита ни А ни В ставится методом исключения; возбудителем(ями) его могут быть вирус гепатита ни А ни В, а также иногда вирус Эпстайна—Барр или цитомегаловирус. Большая часть посттрансфузионных гепатитов относится к типу ни А ни В; характерным исходом инфекции является хроническое заболевание печени.
Интерпретация серологических тестов при гепатите
|
Тип гепатита |
Анти- HAV (все ан титела) |
Анти- HAV (IgM) |
HBsAg |
Анти- НВс (все ан тичела) |
Анти- НВс (IgM) |
Анти- HBs2 |
HBeAg3 |
Анти дельта (IgM)4 |
| Острый А | + | + | Н.о.5 | Н.о. | Н.о. | Н.о. | Н.о. | Н.о. |
|
Острый В |
Н.о. | Н.о. | + | + | + | — | +/— | — |
| Хронический В | Н.о. | Н.о. | +/— | + | +/— | — | +/— | — |
|
Острый дельта +хронический В |
Н.о. | Н.о. | + | + | +/— | — | +/— | + |
|
Острый дельта +острый В |
Н.о. | Н.о. | + | + | + | — | +/— | + |
|
Острый или хронический ни А ни В |
Н.о. | — | — | — | — | Н.о. | — | — |
1 Комбинация серологических вариантов встречается при одновременном инфицировании разными вирусами или при возникновении одной инфекции на фоне существовавшей прежде.
2 Анти-HBsAg-антитела обычно встречаются либо у пациентов, полностью выздоровевших после инфицирования вирусом гепатита В, либо у лиц, иммунизированных вакциной против гепатита В. Низкие титры этих антител иногда обнаруживаются одновременно с HBsAg.
3 Определение HBeAg, а также HBV-ДНК в сыворотке крови служит критерием активной репликации вируса и возможности передачи инфекции.
4 Тесты для определения дель гагепатита пока не вошли в широкую клиническую практику.
5 Н.о. - не относится к данному типу вирусного гепатита.
