Глава 64

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Дж. Г. Фитц, Дж. Р. Лейк, Б. Ф. Шаршмидт, Р. В. Дайк (J. Gregory Fitz, John R. Lake, Bruce F. Scharschmidt, Rebecca W. Van Dyke)

1. Кровотечение из верхнего отдела ЖКТ представляет собой распространенное в медицинской практике состояние, при котором встречается значительное количество осложнений (в связи с гемотрансфузиями, ишемией миокарда и мозга), а летальность достигает 10%. При подозрении на кровотечение необходимо принять активные меры по обеспечению стабильности гемодинамических параметров и быстро установить место кровотечения. Примерно у 75% больных это состояние связано с пептической язвой или лекарственным гастритом (вследствие приема алкоголя или противовоспалительных препаратов). Тщательный расспрос больного помогает конкретной диагностике при выявлении таких факторов, как абдоминальная боль, прием лекарственных препаратов, оперативное вмешательство на аорте либо заболевание печени. Физикальное обследование должно быть направлено в первую очередь на выявление портальной гипертензии ввиду высокой вероятности кровотечения из варикозно-расширенных вен, так как кровотечение приводит к утяжелению состояния больных и требует специализированного лечения.

2. Определить состояние гемодинамики больного можно при помощи постуральных функциональных проб, наблюдения за динамикой гематокрита, а также благодаря своевременному выявлению гипоперфузии жизненно важных органов (например, ишемия миокарда или мозга). Как правило, при наличии кровотечения проводят коагулологическое исследование, определение группы крови больного, а также пробу на групповую совместимость с донорской кровью. У больных с гипотензией и/или признаками серьезной дисфункции жизненно важных органов проведение реанимационных мероприятий требует возмещения дефицита ОЦК кровью и плазмозамещающими растворами до начала более специализированных диагностических мероприятий. Следует ввести назогастральный зонд для повторного промывания физиологическим раствором; эта процедура не останавливает кровотечение, но позволяет оценить его активность, а также отмыть желудок от крови для проведения эндоскопического исследования. Не следует слишком полагаться на сомнительные результаты назога-стрального промывания желудка, так как отсутствие крови в аспирате не исключает кровотечения, если источник последнего расположен дистальнее закрытого привратника, а также учитывая, что незначительное количество крови и дающего положительную гваяковую пробу материала может быть получено вследствие повреждения слизистой при введении зонда.

3. Нет доказательств, что применение антацидов или циметидина способствует остановке острого кровотечения. Эндоскопия является наиболее эффективным средством для определения источника кровотечения; ее проводят лишь после реанимационных мероприятий; во время процедуры следует обратить особое внимание на свободную проходимость дыхательных путей. Больные со стабильной гемодинамикой и быстро остановившимся кровотечением не нуждаются в экстренной эндоскопии; им проводят либо эндоскопическое либо рентгенологическое исследование верхнего отдела ЖКТ в течение 24 ч от момента прекращения кровотечения. При подозрении на кровотечение из нижнего отдела ЖКТ следует избегать введения бария. Экстренная эндоскопия показана следующим больным: 1) при портальной гипертензии, в связи со специфической лечебной тактикой при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода; 2) при протезах аорты ввиду важности своевременного выявления аортокишечного свища; 3) при массивном или повторном кровотечении на фоне кровоостанавливающей терапии, когда рассматривается вопрос о необходимости оперативного вмешательства.

4. У большинства больных кровотечение останавливается и без лечебного вмешательства; отсюда трудности в оценке эффективности стандартной терапии. Больным с пептической язвой и/или лекарственным гастритом следует прекратить прием всех потенциально опасных препаратов. Положительный эффект антацидов или циметидина отмечается примерно у 70% этих больных. Возможность хирургическою вмешательства следует рассматривать в том случае, если больному потребовалось перелить свыше 1500 мл крови в течение 24 ч или при повторном кровотечении на фоне адекватной терапии. У больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен в качестве первичной лекарственной терапии с переменным успехом используется Pittressin (препарат вазопрессина). Упорное кровотечение служит показанием для тампонады баллонным зондом и/или эндоскопии со склерозирующей терапией варикозных вен; эти процедуры проводятся опытными специалистами. Подобная тактика при кровотечениях эффективна у 50-90% больных. Хирургическая декомпрессия портальной системы является эффективным средством, однако сопровождается высокой операционной смертностью и значительным риском послеоперационных осложнений.