Глава 77

ГИПОНАТРИЕМИЯ

P.M. Хансен (Robert M. Hansen)

Смертность при острой гипонатриемии (натрий сыворотки, Na⁺< 130 ммоль/л, при снижении до этого уровня за 12 ч и менее) составляет 50%. Выраженность симптомов при этом состоянии различна от анорексии до эпилептического припадка, и необязательно коррелирует со степенью снижения натрия в сыворотке. Хроническая гипонатриемия (развивающаяся за период более 12 ч) при наличии клинических симптомов характеризуется 10% смертностью, а в отсутствие таковых неопасна для жизни.

1. Часто встречается гиповолемия; для коррекции гипотензии и снижения перфузии органов может потребоваться немедленное в/в введение 0,9% раствора хлорида натрия, а также дыхание смесью с повышенной фракцией кислорода (FiO₂).

2. Осмоляльность сыворотки крови (ОсМд) обычно снижена. При наличии выраженных симптомов гипонатриемии (рвота, затемнение сознания, ступор, кома, судороги), отрицательной динамики клинических признаков, либо снижении натрия сыворотки менее 110 ммоль/л следует начать введение 3% раствора хлорида натрия, несмотря на хорошо известную опасность осложнений, среди которых следует назвать застойную сердечную недостаточность, а также субдуральные или интрацеребральные кровоизлияния. В случае гиповолемии следует ввести 0,9% раствор хлорида натрия в количестве 50% от предполагаемого дефицита ОЦК в течение 6 ч, после чего повторно определяют дефицит жидкости и вводят недостающий объем. Одновременно начинают введение 3% раствора хлорида натрия (со скоростью 0,5 ммоль/кг/ч) при ежечасном определении Na⁺ и К⁺. Повышение Na⁺ более чем на 2,5 ммоль/л/ч либо менее чем на 1,5 ммоль/л/ч служит показанием для соответствующего уменьшения или увеличения скорости инфузии 3% раствора хлорида натрия, однако максимальная скорость не должна превышать 1 ммоль/кг/ч. Чаще всего наблюдаются нормо- или гиперволемия и для коррекции содержания натрия сыворотки требуется повышение экскреции воды. Объем экскреции, измеряемый в литрах, для достижения уровня натрия сыворотки, равного 125 ммоль/л, будет составлять [(125 имеющийся уровень Na⁺)/125] x (0,6) х (масса тела, кг). Повторные дозы фуросемида вводят для достижения адекватного уровня мочеотделения в течение 12 24 ч (обычно 200—500 мл/ч). Потери натрия и калия с мочой (Na_m/K_m) измеряют ежечасно и замещают в/в введением 3% раствора хлорида натрия с КС1. Дозы диуретиков и вводимого в растворах хлорида натрия следует подбирать таким образом, чтобы скорость повышения Na_c⁺ составляла 1,5—2,5 ммоль/л/ч. В случае наличия низкого клиренса креатинина может потребоваться инфузия метолазона за 30 мин перед введением каждой дозы фуросемида. Наличие почечной недостаточности иногда требует проведения диализа против изотонического раствора. При низкой осмоляльности сыворотки, умеренно выраженной клинической картине, содержании Na_c менее 110 ммоль/л и гиповолемии обычно бывает достаточно введения физиологического раствора, тогда как при нормо- или гиперволемии требуется ограничение потребляемой жидкости.

3. Нормальная осмоляльность сыворотки (Осм_с свидетельствует о наличии «псевдогипонатриемии» и отсутствии нарушений водного метаболизма. Измерение дефицита анионов, уровня гаммаглобулинов, холестерина, триглицеридов, кальция сыворотки, электрофорез белков сыворотки крови позволяют выявить одну из возможных причин псевдогипонатриемии: например, множественная миелома, другие па-рапротеинемии, гиперлипидемия. Наличие высокой Осм_с указывает на гиперосмоляльность (см. Гиперосмоляльность).

4. Возможной причиной периферических отеков на фоне нормо- или гиперволемии могут быть цирроз, нефроз, почечная недостаточность либо хроническая печеночная недостаточность. Отсутствие периферических отеков указывает на возможность наличия эндокринного заболевания (недостаточность функции щитовидной железы, дефицит минерале- или глюкокортикоидов).

5. Диагноз синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ) выставляется методом исключения; подтвердить диагноз можно по несоответствию высокого уровня натрия мочи (Na_м) степени гипонатриемии. Уровень АДГ в сыворотке может быть в границах нормы, но неадекватно высоким относительно уровня Na⁺. СНАДГ встречается на фоне заболеваний (злокачественные новообразования легких, поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки; легочные туберкулезные или другие бактериальные, вирусные, грибковые инфекции; расстройства ЦНС, например, менингит, инсульт, опухоли, субдуральные или субарахноидальные кровоизлияния; другие расстройства, например, синдром Гийена—Барре, травмы, перемежающаяся порфирия), а также в результате приема лекарственных препаратов (хлорпропамид, бутамид, индометацин, карбамазепин, циклофосфан).