Глава 79

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ

Р. Ф. Клейн, С. Т. Xappuc (Ro­bert F. Klein, Steven T. Harris)

 1. В анамнезе больного с гипокальциемией обычно имеются указания на предшествующую операцию (тиреоидэктомия, резекция желудка или малого кишечника), прием лекарственных препаратов (антиконвульсантов, антибиотиков, кортикостероидов), массивную гемотрансфузию в недавнем прошлом, нарушение всасывания в ЖКТ, абдоминальную боль, возможно, имевшую отношение к острому панкреатиту, а также на заболевание почек или наследственный характер гипокальциемии (псевдогипопаратиреоз, витамин D-резистентный рахит). При физикальном обследовании выявляют искривленные ноги вследствие рахита. Катаракта, умственная отсталость, ожирение, круглое лицо, малый рост, а также укорочение метакарпальных и метатарзальных костей (особенно четвертых и пятых) характерны для больных с псевдогипопаратиреозом. Предрасположенность к судорогам можно выявить при похлопывании по щеке над лицевым нервом (симптом Хвостека) либо надуванием манжеты для измерения артериального давления с целью провокации судороги кисти или стопы (симптом Труссо). Измерение рН артериальной крови, содержания общего или ионизированного кальция, фосфора и магния; азота мочевины крови, креатинина, амилазы, щелочной фосфатазы, а также сывороточного альбумина позволяют подтвердить или отвергнуть наличие гипомагниемии, почечной недостаточности, панкреатита, алкалоза, повышенного минерального обмена в костях. Уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) позволяет отличить гипокальциемию вследствие дефицита ПТГ от таковой при резистентности остеокластов к действию гормона. Рентгенологическое исследование костей скелета позволяет выявить псевдопереломы (патогномоничный признак для остеомаляции и рахита), укорочение метакарпальных костей (псевдогипопаратиреоз), кальцификаты в базальных ядрах (гипопаратиреоз), а также остеобластические очаги (гипокальциемия вследствие опухолевого роста).

2. Клинические признаки гипокальциемии зависят от скорости ее развития. Острое снижение уровня кальция в крови повышает возбудимость мотонейронов. Поэтому острая гипокальциемия проявляется подергиваниями мышц, судорогами, парестезиями, стридором, судорожными припадками, а также тетанией. Хроническая гипокальциемия может привести к преждевременному появлению катаракты, алопеции, гиперпигментированной сухой чешуйчатой кожи, а также к неспецифическим изменениям психики, варьирующим от легкой депрессии до явного психоза. Коррекция острой гипокальциемии любой этиологии проводится в/в введением кальция. Взрослым больным, нуждающимся в экстренной помощи, вводят 10-20 мл 10% раствора глюканата кальция в/в в течение 15 мин. Следует соблюдать осторожность при лечении гипокальциемии у больных, принимающих сердечные гликозиды. В дальнейшем потребность в кальции восполняется медленной в/в инфузией (300 мг кальция на 100 мл 5% глюкозы в воде) до тех пор, пока эту потребность можно будет удовлетворять пероральным приемом. Коррекцию гипомагниемии проводят введением 1 г магния сульфата (8 мЭкв) в/м каждые 4—6 ч в зависимости от уровня магния в сыворотке крови и клинической картины. В том случае, если имеются показания к длительной заместительной терапии, следует немедленно начать пероральный прием содержащих кальций препаратов (12 г элементарного кальция в сутки), а также препаратов, содержащих витамин D. Желательно также введение дигидротахистерола (по 0,5—1,0 мг/сут) либо кальцитриола - (0,25—1,0 мкг/сут, фракционно), так как действие этих препаратов наступает быстро.

Лекарственные препараты, содержащие кальций