Глава 80

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ

Р. Ф. Клейн, С. Т. Xappuc (Ro­bert F. Klein, Steven T. Harris)

 1. Диагноз гиперкальциемии может быть поставлен в том случае, если сывороточный уровень общего кальция выше 2,60 ммоль/л; однако необходимо делать поправку на уровень белка в сыворотке крови. Приблизительное представление об истинном уровне кальция можно получить, прибавляя или вычитая 0,2 ммоль/л на каждые 10 г/л альбумина выше или ниже границ нормы. Гиперкальциемия возникает при многих заболеваниях. Гиперпаратиреоз является причиной большинства случаев гиперкальциемии, протекающих бессимптомно и выявленных в ходе скринингового обследования амбулаторных больных, однако у госпитализированных пациентов наиболее частой причиной повышения уровня кальция являются злокачественные новообразования. Опухоль приводит к гиперкальциемии либо непосредственно, разрушая костную ткань, либо опосредованно синтезируемыми ею гормональными факторами, которые стимулируют резорбцию кости (например, паратиреоидный гормон (ПТГ)-подобный фактор, активирующий остеокласты фактор, простагландины). Реже к гиперкальциемии приводят такие заболевания, как саркоидоз и другие гранулематозные процессы, гипертиреоз, надпочечниковая недостаточность, феохромоцитома, острая почечная недостаточность, а также прием лекарственных препаратов (литий, тиазидные диуретики, витамины А и D). Данные физикального обследования могут оказаться ключевыми для определения причин гиперкальциемии: например, кахексия у больного раком, лимфаденопатия и узловатая эритема у больного с саркоидозом, гипотензия и гиперпигментация у больного с болезнью Аддисона. Минимальный набор лабораторных методов исследования должен включать гемограмму, определение уровня электролитов сыворотки, азота мочевины крови, креатинина, кальция, фосфора, магния, альбумина, щелочной фосфатазы, а также рентгенографию грудной клетки и ЭКГ. Для диагностики первичного гиперпаратирсоза выполняют радиоиммунологическое исследование содержания паратиреоидного гормона.

2. Чаще всего больные с гиперкальциемией жалуются на слабость и быструю утомляемость.

Нередко наблюдаются психические расстройства от ухудшения памяти и способности к концентрации внимания до депрессии, затемнения сознания и комы. Характерны также расстройства функции ЖКТ в виде анорексии, абдоминальных болей, рвоты, запора. Вследствие нарушения максимальной концентрирующей способности почек при гиперкальциемии могут встречаться полидипсия, полиурия и никтурия.

3. Основным методом лечения выраженной гиперкальциемии является стимуляция диуреза быстрым введением физиологического раствора, хотя эта тактика нуждается в модификации при наличии почечной недостаточности либо застойной сердечной недостаточности. У большинства больных с гиперкальциемией отмечается дегидратация организма, поэтому первоочередным мероприятием должна быть коррекция дефицита ОЦК инфузией 1-2 л изотонического физраствора. Затем начинают интенсивную стимуляцию диуреза инфузией изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 250 мл/ч с одновременным введением фуросемида (20-60 мг в/в каждые 2 ч) так, чтобы выделение мочи соответствовало скорости инфузии. Важнейшее значение придается частому определению уровня электролитов сыворотки на всем протяжении инфузионной терапии. Наиболее частым нарушением при этом является гипокалиемия и гипомагниемия, для коррекции которых к вводимым в/в растворам добавляют соответствующие электролиты. При гипофосфатемии, в том случае, если уровень фосфата кальция не превышает 55, следует назначить препараты фосфора внутрь. Важное значение имеет ранняя мобилизация больных. В большинстве случаев указанная терапия позволяет снизить уровень кальция в сыворотке крови. Слабый ответ на проводимую терапию служит показанием к использованию более специализированных схем лечения, например, к назначению кортикостероидов, митрамицина, кальцитонина, ингибиторов синтетазы простагландинов, а также к проведению гсмодиализа. В конечном итоге, терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания, что необходимо для профилактики рецидивов гиперкальциемии.