Глава 5

ПОВЫШЕННОЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ

   Л. X. Питтс (Lawrence Н. Pitts)

1. Больные с быстро нарастающей мозговой симптоматикой нуждаются в неотложном установлении диагноза. Очаговые неврологические нарушения (гемипарез, дефекты зрения, речи) часто сопровождают объемные поражения головного мозга (эпидуральные, субдуральные или внутричерепные гематомы, абсцессы, опухоли). Генерализованные неврологические расстройства (кома, летаргия, спутанное сознание, слабоумие, головная боль, тошнота, рвота) иногда являются следствием объемного поражения, что следует учитывать, особенно при быстром ухудшении состояния больного. Из анамнестических данных наиболее важны скорость нарастания симптоматики (дни, часы; внезапное начало); наличие или отсутствие травмы, лихорадки, гипертензии, общего заболевания или инфекции; сведения о наследственной патологии. Лабораторные исследования должны обязательно включать в себя определение следующих параметров: уровень глюкозы крови, осмоляльность, азот мочевины, креатинин, печеночные ферменты. По клиническим показаниям проводят токсикологические исследования крови и мочи.

2. Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) показан больным с расстройствами, которые могут приводить к развитию внутричерепной гипертензии, а также больным, тяжелое состояние которых может маскировать дальнейшее ухудшение (состояние комы после травмы головы, субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, а также синдром Рейе у детей). При дилатации желудочков мозга вследствие гидроцефалии установление внутрижелудочкового катетера позволяет проводить одновременно мониторинг ВЧД и дренирование спинномозговой жидкости (СМЖ) для контроля ВЧД. В случаях, когда отек мозга приводит к компрессии желудочков, желательно установить больному в условиях операционного отделения интенсивной терапии субдуральный катетер, жесткий стержень или же датчик в эпидуральном пространстве.

3. Быстрого снижения ВЧД можно добиться при проведении ИВЛ в режиме гипервентиляции у интубированного больного; данная методика эффективна в течение 10—12 ч, но, однако, снижение рСО₂ артериальной крови ограниченно уменьшает ВЧД. Наиболее широко применяется гиперосмотический диуретик маннит, который снижает ВЧД в течение 15-30 мин. Тяжелые гиперосмотические состояния сами по себе могут быть причиной дисфункции мозга, поэтому осмотические диуретики не употребляются при осмоляльности сыворотки свыше 330 мОсм. При гипотензии вследствие дегидратации введение белковых растворов (альбумин, протеин) позволяет поднять осмоляльность сыворотки без дальнейшего снижения ОЦК.

4. Дренирование желудочков очень быстро снижает ВЧД, но может проводиться повторно лишь в том случае, если внутричерепная гипертензия частично связана с гидроцефалией, например при наличии крови в желудочках или водопроводе мозга.

5. Спорным остается клиническая эффективность таких методик, как барбитуратная кома, гипербарическая оксигенация, а также в/в введение диметилсульфоксида.