Глава 33

АПНОЭ

   X. Дон (Hillary Don)

1. Апноэ — это патологическое прекращение прохождения воздуха через верхние дыхательные пути, в том числе полная обструкция дыхательных путей. Во время сна за апноэ принимают прекращение тока воздуха в течение более 10 сут, которое повторяется по крайней мере 30 раз за 7-часовой период времени, включающий фазы быстрого и медленного сна.

2. Снижение РаО₂ до значений менее 40 мм рт. ст. является угрожающим жизни состоянием; лечение заключается в подаче больному дыхательной смеси с невысоким содержанием кислорода, т.е. FiO₂ подбирается таким образом, чтобы поддерживать безопасный уровень оксигенации артериальной крови. Увеличение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе приводит к повышению РаО₂, но параллельно может повышаться и РаСО₂. Хотя гипоксемия является более опасным острым состоянием, чем гиперкапния, все же снижение рН менее 7,3 считается неудовлетворительным показателем.

3. Управляемая ИВЛ (УИВЛ) может быть дополнена использованием перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ); при этом низкая частота аппаратного дыхания, обеспечивая безопасность больного, позволяет в то же время оценить его способность к спонтанному дыханию.

4. Обследование при обструкции дыхательных путей должно включать оценку корреляции дыхательного усилия и воздушного потока; при этом существенную помощь оказывает измерение давления в пищеводе. В числе поддающихся коррекции причин обструкции дыхательных путей следует назвать увеличение небных миндалин или аденоиды, увеличение щитовидной железы, ожирение.

5. Среди поддающихся терапии причин апноэ центрального генеза следует выделить ожирение и гипотиреоз. Важно, что при обоих состояниях патогенез апноэ может быть различным: центральное угнетение дыхания, обструкция верхних дыхательных путей, увеличение работы дыхания, а также слабость периферической мускулатуры.

6. К дыхательным аналептикам, которые могут быть использованы при апноэ, относятся: эуфиллин, меридил, medroxyprogesterone, protriptyline.

7. Кирасные аппараты ИВЛ в отличие от респираторов типа «качающаяся кровать» имеют преимущество портативности. Своевременное начало ИВЛ кирасным респиратором на дому у больного относится к важнейшим лечебным мероприятиям. Трахеостомия может оказаться эффективной при ведении больного с апноэ во время сна даже в отсутствие обструкции верхних дыхательных путей.

8. К миорелаксантам, препаратам, блокирующим нервно-мышечную передачу, относятся такие средства, как тубокурарин-хлорид, панкуроний и сукцинилхолин (дитилин). Следует учесть возможность пролонгированного действия этих препаратов; известны случаи мышечного паралича после явного прекращения действия миорелаксантов. На фармакодинамические свойства этих препаратов влияют изменения температуры, рН, РаСО₂, функции почек и печени. Препараты сульфата неомиоцина и сульфата стрептомицина имеют такой побочный эффект, как блокада нейромышечной передачи .

9. Проклятие Ундины — синдром, встречающийся после оперативного вмешательства на верхних отделах шеи. Это состояние могут вызвать одностороннее или двустороннее рассечение межпозвонковых связок, оперативное вмешательство на межпозвонковом диске и теле позвонка. Нередко в этих случаях больной способен дышать только по команде, а не самостоятельно.

10. Спектр поражений ЦНС, приводящих к угнетению центральной регуляции дыхания, широк; в него входит и смерть мозга. При этом особую важность приобретает прогноз течения заболевания.

11. В числе наиболее частых состояний, протекающих с поражением нижнего мотонейрона или мышц, следует назвать миастению, синдром Гийена—Барре, ботулизм и мышечную дистрофию. При необходимости проведения УИВЛ обычно показана Трахеостомия, так как больные чаще всего находятся в сознании, а течение большинства из этих расстройств носит затяжной характер.

12. Электростимуляция диафрагмы с помощью электродов, имплантированных около диафрагмальных нервов, используется для лечения больных с тетраплегией, апноэ или гипо-вентиляцией центрального генеза, а также хроническими неспецифическими заболеваниями легких.