Глава 34

СТРИДОР

   X. Дон (Hillary Don)

Стридором называют продолжительный звук, сопровождающий вдох и/ или выдох, который прослушивается лучше всего над поверхностью шеи. Появление стридора указывает на обструкцию дыхательных путей и служит показанием к немедленному лечебному вмешательству. В этом случае следует избегать применения седативных препаратов.

1. В ситуации, когда обструкция непосредственно угрожает жизни больного, ларингоскопия, а при необходимости и бронхоскопия могут быть проведены прямо в отделении интенсивной терапии. В остальных случаях эти процедуры рекомендуется проводить в операционной в присутствии анестезиолога и отоларинголога. При лечении отека гортани первоначально п/к вводят 0,5 мл 0,1% адреналина. В дальнейшем, при необходимости, можно вводить рацемический адреналин ингаляционным путем.

2. Гематома языка или глотки может привести к быстро прогрессирующей обструкции дыхательных путей. В этой ситуации следует прекратить введение антикоагулянтов и ввести свежезамороженную плазму. Больным, получающим гепарин, вводят протамина сульфат. Если обструкция выражена умеренно, не следует спешить с эндотрахеальной интубацией, так как на фоне гипокоагуляции она может осложниться кровотечением. Больной в это время должен находиться в отделении интенсивной терапии (ОПТ) и при необходимости срочно должна быть выполнена эндотрахеальная интубация.

3. Высокая вероятность отека дыхательных путей при вдыхании токсических веществ требует введения адреналина ингаляционным путем. Если степень обструкции дыхательных путей выше умеренной и не снижается после введения рацемического адреналина, следует выполнить эндотрахеальную интубацию непосредственно в ОИТ. При отеке глотки для интубации трахеи может потребоваться использование фибробронхоскопа.

4. При травме шеи или лица появлению стридора могут способствовать самые неожиданные причины. В том случае, если имеются опасения возникновения каких-либо осложнений в ходе предстоящей эндотрахеальной интубации, которые могут вызвать необходимость экстренной трахеостомии (например, травма шеи, острое воспаление надгортанника, ангина Людвига, поражение перстнечерпаловидного сустава при ревматоидном артрите, гематома языка или глотки), эта процедура должна проводиться в операционной в присутствии анестезиолога и отоларинголога.

5. Стриктуру, возникшую вследствие предшествовавших интубаций, можно снять ингаляцией адреналина. После этого следует быстро оценить эффективность адреналина, так как иногда обструкцию можно снять лишь путем оперативной дилатации. В том случае, если необходимо оперативное вмешательство, например дилатация стриктуры или резекция опухоли, эндотрахеальную интубацию следует проводить лишь в операционной в присутствии отоларинголога. При подозрении на полный паралич голосовых связок нужно учитывать, что в этой ситуации связки обычно занимают срединное положение и не препятствуют интубации, которая может быть проведена в ОИТ. Интубировать больного с частичным параличом сложнее, так как в этом случае голосовые связки обычно находятся в приведенном положении.

6. У взрослых иногда встречается острое воспаление надгортанника. Наличие стридора служит показанием к неотложной интубации трахеи в условиях операционной. Ангина Людвига приводит к массивному опуханию глотки; если первые попытки назотрахеальной интубации в ОИТ не увенчались успехом, в дальнейшем следует действовать, как указано в пункте 4.

7. Обструкцию дыхательных путей вследствие ахалазии нередко можно устранить введением назогастрального зонда. Требующая интубации обструкция дыхательных путей при интраторакальных заболеваниях не всегда компенсируется введением воздуховода. В этой ситуации лечебная тактика может включать резекцию пораженного участка на фоне экстракорпоральной оксигенации, начатой до оперативного вмешательства. Наконец, функциональный характер симптома может быть установлен после исключения морфологической причины стридора.