Глава 39

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

     Г. Гамсу (Gordon Gamsu)

1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является наиболее частой причиной критического состояния у госпитализируемых больных. В то же время ее диагностика остается сложной и полной противоречий. В значительном числе пропущенных случаев ТЭЛА этот диагноз, вероятно, просто не рассматривался. Строго логичный и последовательный подход к диагностике позволяет, с одной стороны, не пропустить эмболию, а с другой — избежать неправильного диагноза.

2. К методикам, помогающим в диагностике ТЭЛА, относятся рентгенография грудной клетки, перфузионное радиоизотопное сканирование, вентиляционное радиоизотопное сканирование и легочная ангиография. Для визуализации используют также компьютерную томографию, цифровую ангиографию и метод ядерного магнитного резонанса, но ни один из последних методов не стал широко распространенным в клинической практике.

3. Окончательный диагноз ТЭЛА требует проведения легочной артериографии, однако так как это исследование в небольшом, но достоверно установленном проценте случаев приводит к осложнениям и летальному исходу, в первую очередь следует использовать другие доступные диагностические методы. Опытный врач должен заподозрить ТЭЛА у больного с атипичной клинической картиной, а затем выбрать больных, у которых диагноз может быть поставлен или отвергнут без проведения легочной ангиографии (т.е. в тех случаях, когда степень вероятности диагноза ТЭЛА меньше той, что может дать ангиографическое исследование). Мы считаем, что каждому больному с подозрением на ТЭЛА следует выполнить рентгенографию грудной клетки, а также перфузионное и вентиляционное радиоизотопное сканирование. С помощью этих 3 методов исследования диагноз может быть отвергнут примерно у 70% больных и установлен примерно у 10% больных. У оставшихся 20—25% больных результаты перфузионного и вентиляционного сканирования неубедительны и вероятность наличия эмболии легочной артерии колеблется от 15 до 85%. Отсутствие дополнительной информации может привести, с одной стороны, к осложнениям далеко не безопасных лечебных процедур, а с другой — к повторной эмболии, если лечение не будет проведено нуждающемуся в этом больному. Этой группе больных показано выполнение легочной ангиографии. Время от времени исследователи предлагали варианты диагностики ТЭЛА, не включающие высокоинформативную ангиографию на том основании, что лечебная тактика при легочной эмболии схожа с таковой при тромбозе глубоких вен (ТГВ). Например, если у больного диагностирован бессимптомный ТГВ, это означает, что диагноз тромбоэмболии легочной артерии можно принимать и в значительно менее убедительной клинической ситуации. Наш опыт говорит против подобного подхода. ТГВ удается достоверно выявить лишь у примерно 50% больных с ТЭЛА, а значит, правомерность этого критерия неудовлетворительна. Кроме того, ведение больных с рецидивирующей симптоматикой ТЭЛА в отсутствие четко установленного диагноза представляет собой чрезвычайно сложную задачу.

4. Стандартная схема лечения неосложненной ТЭЛА включает в себя антикоагулянтную терапию гепарином с последующим приемом препаратов кумаринового ряда (кумарин) от 6 нед до б мес. Более длительный прием антикоагулянтов рекомендован больным с предрасполагающими к повторной эмболии факторами либо при рецидивирующей ТЭЛА. Эффективность тромболитической терапии остается противоречивой и чаще всего она используется у больных с тяжелыми гемодинамическими нарушениями. «Зонтики» и другие препятствующие эмболии устройства, устанавливаемые в нижней полой вене, обычно применяют у больных, которым противопоказаны антикоагулянты, либо у больных с повторными эпизодами эмболии на фоне адекватной противосвертывающей терапии.