Глава 44

АРТЕРИИДЕКОМПЕНСАЦИЯ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

       Дж. М. Люс (John М. Luce)

1. У больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) декомпенсация дыхания может наступить внезапно или нарастать постепенно. Больному, состояние которого ухудшается без надежды на скорую положительную динамику в результате одной лишь медикаментозной терапии, следует немедленно провести интубацию трахеи и начать ИВЛ до выяснения причин данной декомпенсации.

2. Наиболее частой причиной острой дыхательной недостаточности у больных с ХНЗЛ является обострение хронического бронхита с прогрессирующим бронхоспазмом. Несмотря на то что большинство бронхитов вызваны вирусами и эффективность антибиотиков не подтверждена, многие врачи эмпирически назначают тетрациклин или ампициллин в дозе 500 мг через каждые 6 ч. Даже в отсутствие свистящего дыхания потенциально поддающаяся коррекции обструкция дыхательных путей требует лечения ингаляционными формами бета-2-адреномиметических препаратов [сульфат орципреналина (Астмопент) по 10 мг в виде аэрозоля каждые 30-60 мин], в/в введения теофиллина (эуфиллин в насыщающей дозе 5 мг/кг, впоследствии по 0,5 мг/кг каждый час для достижения сывороточной концентрации теофиллина 10—20 мкг/мл), а также в/в введения кортикостероидов (метилпреднизолон по 125 мг каждые 6 ч).

3. Изменения в легких, обнаруживаемые при перфузионном и вентиляционном сканировании у больных с ХНЗЛ, часто не зависят от наличия или отсутствия тромбоэмболии легочной артерии. Для окончательного диагноза необходимо проведение легочной ангиографии, кроме случаев, когда обнаружены сегментарные и субсегментарныс дефекты на перфузионных сканнограммах без аналогичных по локализации изменений на вентиляционных.

4. Внебольничные пневмонии у больных с ХНЗЛ обычно вызываются пневмококками или Н. influcnzac, и для их лечения, как правило, достаточно в/в введения ампициллина или цефамандола по 1 г каждые 6ч. В то же время тяжелым больным, в особенности в случае госпитальной пневмонии, антибактериальная терапия до получения результатов бактериологического исследования должна назначаться исходя из результатов окраски мазка мокроты по Граму либо эмпирически и включать антибиотики, эффективные в отношении золотистого стафилококка и грамотрицательных возбудителей. Антибактериальная терапия широкого спектра действия в вышеописанной ситуации может включать в/в введение нафциллина по 1 г каждые 4 ч и тобрамицина по 1,5 мг/кг каждые 8 ч.

5. Определенные сложности могут возникнуть при дифференциальной диагностике первично правожелудочковой и первично левожелудочковой сердечной недостаточности, особенно при наличии заболевания сердца у больного с ХНЗЛ. Лечебные мероприятия по поводу недостаточности левого желудочка оправданы при наличии клинических и рентгенологических признаков отека легких. В числе инструментальных методов исследования, используемых для количественной оценки сердечной и легочной функций, следует назвать определение давления заполнения левого желудочка с помощью катетеризации легочной артерии, радиоизотопное сканирование для определения лево- и правожелудочкового выброса, а также выполняемые у постели больного исследования функции дыхания.

6. Компьютерная томография может быть полезна для того, чтобы отличить буллезную эмфизему от пневмоторакса, но чаще всего необходимости в ее проведении не возникает.