Глава 50
ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
X. Дон (Hillary Don)
1. Плановую послеоперационную ИВЛ можно рекомендовать больным с заболеваниями сердца и ЦНС, так как она позволяет избежать гипоксии или респираторного ацидоза, а также предупредить или отсрочить начало острого легочного заболевания. Показания к ИВЛ определяются характером оперативного вмешательства (операция с использованием аппарата искусственного кровообращения; крупная операция на органах брюшной полости) или предоперационным состоянием больного (ожирение или выраженное хроническое заболевание легких).
2. По итогам операции проведение ИВЛ может быть показано в следующих ситуациях: длительное и сложное вмешательство, значительная кровопотеря, нестабильная гемодинамика, медленное восстановление спонтанного дыхания после введения миорелаксантов или даже в том случае, если операция закончилась в конце рабочего дня.
3. Лечение обструкции дыхательных путей зависит от характера вызвавших ее причин, например западение языка, попадание инородного тела или сгустка крови, отек или спазм гортани, паралич возвратного гортанного нерва, аспирация желудочного содержимого или компрессия трахеи объемным образованием в области шеи (например, гематомой).
4. У больных, которым вводились нарушающие нервно-мышечную передачу препараты, в первую очередь следует предположить стойкую блокаду нервно-мышечных синапсов. Пролонгированное действие миорелаксантов может объясняться наличием почечной или печеночной недостаточности, повышением температуры больного, низкой активностью псевдохоли нэстеразы крови, введением препаратов с побочным эффектом блокады нервно-мышечной передачи (неомицин, гентамицин) либо изменением рН и РСО2 артериальной крови. Признаками пролонгированной блокады могут быть: потеря координации движений, неспособность больного поднять голову с подушки, а также втяжение межреберных промежутков. Подтвердить это нарушение можно с помощью стимуляции нерва, при которой определяется затухающее посттетаническое облегчение.
5. Описано много различных вариантов ведения больных с целью снижения частоты и выраженности послеоперационных легочных осложнений. Не имеется четких доказательств преимущества какого-то одного из этих вариантов перед другими. Чаще всего рекомендуется ранняя мобилизация больного, а также поощрение глубокого дыхания и кашля.
6. Часто причиной центрального угнетения дыхания бывает действие анестетиков. Наркотики могут угнетать дыхание даже у бодрствующего больного. При необходимости вводят налоксон, однако для достижения адекватной аналгезии иногда можно примириться с умеренной и стабильной гиперкапнией. Угнетение спонтанного дыхания иногда наблюдается после оперативных вмешательств на верхних отделах шеи — синдром проклятия Ундины; обычно это состояние проходит само по себе, но требует проведения ИВЛ до полного восстановления дыхания.
7. «В норме» РаСО2 после хирургического вмешательства ниже, чем в предоперационном периоде. Выраженность и продолжительность снижения РаО2 прямо зависят от близости места оперативного вмешательства к диафрагме, а также от длительности операции. Гипоксемия связана со снижением функциональной остаточной емкости легких, но точный ее механизм неясен.
8. Признаками угнетения дыхания являются диспноэ, тахипноэ, тахикардия, гипо- и гипертензия, втяжение межреберных промежутков, цианоз, а также нарушение сознания.
9. К снижению РаО2 может также приводить развитие специфического легочного заболевания. Не всегда распознается аспирация желудочного содержимого. Лечение, как правило, поддерживающее; стероидные гормоны и антибиотики в большинстве случаев не требуются. Применение глюкокортикоидов имеет смысл при развитии отека легких (синдром Мендельсона). При обструкции крупных бронхов может возникнуть показание к бронхоскопии. К отеку легких в послеоперационном периоде могут также приводить перегрузка жидкостью, массивная гемотрансфузия, травма головы, генерализованный сепсис, жировая эмболия, а также обструкция верхних дыхательных путей. Пневмоторакс может произойти в результате операции, при пункции спинномозгового канала в шейном отделе или возникнуть спонтанно.