Глава 51

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

     X. Дон (Hillary Don)

 Главной задачей при возникновении гипоксемии является лечение основного заболевания, однако самостоятельной неотложной целью в этом случае является коррекция угрожающего жизни снижения РаО₂, которое приводит к уменьшению транспорта кислорода и оксигенации тканей. Кислород, являясь жизненно важным лекарственным средством, может быть и вреден, поэтому его ингаляции должны проводиться в строго обоснованных дозировках.

1. Использование кислорода показано для коррекции существующей гипоксемии, предположить наличие которой можно по признакам цианоза, но доказать можно лишь путем измерения РаСО₂. Снижение РаО₂ менее 40 мм рт. ст. является угрожающим жизни состоянием и требует проведения оксигенотерапии. При большинстве остро протекающих заболеваний за критический уровень РаО₂ принимается значение, равное 60 мм рт. ст., выше которого состояние больного считается безопасным. Профилактическая оксигенотерапия показана в ситуациях, когда существует вероятность развития гипоксемии, например, в послеоперационном периоде, а также у больных с приступом бронхиальной астмы перед введением симпатомиметических средств.

2. Целью оксигенотерапии является повышение РаО₂ до значений выше таковых в норме, например, для вытеснения окиси углерода при отравлении угарным газом, для облегчения абсорбции азота при пневмотораксе и, возможно, для ограничения размеров инфаркта при ишемии миокарда. Гипербарическая оксигенация также используется для лечения анаэробных инфекций и воздушной эмболии. В любой ситуации важно сначала определить цель, которую желательно достичь в результате оксигенотерапии, а в дальнейшем — оценить эффект от проводимого лечения.

3. Дозирование кислорода означает, что FiO₂ устанавливается для достижения конкретного лечебного результата. Обычно фракция кислорода во вдыхаемой смеси меньше, чем фракция кислорода в газовой смеси, подаваемой респиратором (FdO₂). Поэтому FdO₂ необходимо подбирать исходя из значений РаО₂.

4. Гиперкапния у некоторых больных может быть следствием повышения РаО₂; это относится к больным с ХНЗЛ, ожирением, метаболическим алкалозом, кифосколиозом, а также травматическим или инфекционным расстройством ЦНС. Повышение содержания СО₂ встречается при введении угнетающих дыхание лекарственных препаратов и предположительно — во время сна. При оксигенотерапии большое значение придается тщательному мониторингу FiO₂. Для этой категории больных нередко допустимым является уровень РаО₂, равный 50 мм рт. ст. Гиперкапния может развиться при повышении РаО₂ и у больных, не входящих в указанную выше группу риска.

5. Разница между FdO₂ и FiO₂ становится значительной при попытке добиться более высоких значений FiO₂. Обычно подаваемый респиратором чистый кислород (FdO₂ = 1,0) позволяет добиться FiO₂ не более 0,7.

6. Эта маска допускает повторное вдыхание первой порции выдыхаемого газа, который свободен от СО₂, но содержит большое количество кислорода.

7. Без герметизации односторонней системы наибольших значений FiO₂ можно достичь благодаря использованию носовых вилок и резервуаров для лицевой маски. Резервуаром могут служить любые шланги длиной 15 см и диаметром 2,5 см, которые присоединяют к выдыхательным отверстиям аэрозольной маски.

8. Постоянно положительное давление в дыхательных путях (ППД) обычно позволяет повысить РаО₂. Этот метод нельзя рекомендовать для широкого применения в течение длительного времени у неинтубированных больных.

9. Эндотрахеальная интубация позволяет приблизить FiO₂ к FdO₂. Проводимая затем ИВЛ, иногда в режиме ПДКВ, приводит обычно к увеличению объема легких и повышению РаО₂.

10. Экстракорпоральная оксигенация (ЭКО) почти всегда повышает РаО₂, но в результате проведения процедуры выживаемость в целом у взрослых больных с острой дыхательной недостаточностью не увеличивается.