Глава 54

ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

X. Дон (Hillary Don)

Искусственная вентиляция характеризуется тремя основными свойствами: она обеспечивает инспираторный и экспираторный газоток легких, создавая или увеличивая минутный объем дыхания; объем газа, подаваемый респиратором, приводит к повышению давления в дыхательных путях, к увеличению объема легких, а также способствует открытию ранее коллапсированных участков легочной ткани; наконец, ИВЛ изменяет соотношение между внутригрудным и наружным давлением.

1. Повышение минутной вентиляции используется при лечении больных с центральным угнетением дыхания. Если нарушение носит хронический характер, то прежде чем прибегнуть к ИВЛ, следует определить эффективность стимулирующих дыхание лекарственных препаратов. В первую очередь следует использовать механические устройства наружного воздействия, не требующие эндотрахеальной интубации типа «качающаяся кровать» или кирасный респиратор.

2. Гиперкапния сама по себе необязательно требует коррекции. В то же время в ситуации, когда значительную опасность представляет повышение внутричерепного давления или легочного сосудистого сопротивления, для нормализации РаСО₂ показана ИВЛ в режиме перемежающегося положительного давления вдоха (ППД).

3. Гиперкапния всегда связана со снижением РаО₂. Подобная гипоксемия иногда не поддастся коррекции без дальнейшего увеличения РаСО₂, если только гипоксия сама по себе не приводит к повышению вентиляции. ИВЛ показана в случаях, когда больной не в состоянии поддерживать РаО₂ на безопасном уровне (примерно равное 45 мм рт. ст.).

4. Снижение уровня сознания больного является угрожающим признаком по двум причинам: во-первых, оно может указывать на гипоксию мозга, а во-вторых, затемнение сознания больного лишает его возможности активно участвовать в лечебных мероприятиях. Нередко снижение уровня сознания является показанием для проведения ИВЛ.

5. Упорная гипоксемия у больного на фоне дыхания с максимальным FiO₂ с помощью лицевой маски или носового катетера («вилки») служит признаком тяжелого острого легочного заболевания. В этой ситуации показано проведение ИВЛ, так как при дальнейшем снижении оксигенации артериальной крови состояние больного может резко ухудшиться. Возрастающая по мере увеличения работы дыхания усталость также свидетельствует об истощении резерва и возможной декомпенсации.

6. Острое легочное заболевание чаще всего сопровождается развитием гипокапнии. Появление даже умеренной гиперкапнии служит признаком тяжести патологического процесса. Возможно, больной находится под действием наркотических препаратов; купировать эффект наркотиков можно введением налоксона.

7. Ухудшение вентиляции у больных с нервно-мышечными заболеваниями, например миастенией, может развиваться с угрожающей быстротой. Для этих больных важное значение имеет динамическое измерение ЖЕЛ.

8. Внутричерепное давление (ВЧД) весьма чувствительно к колебаниям РаСО₂, поэтому искусственно вызванная гипокапния часто используется для снижения ВЧД у больных с отеком мозга. При наличии выраженного метаболического ацидоза (рН менее 7.1) индуцированная гипокапния служит временным средством для коррекции кислотно-щелочного равновесия во время лечения основного заболевания.

9. Травма грудной клетки считается серьезной, если сломано более 6 ребер одной половины грудной клетки или более 4 ребер с двух сторон.

10. ИВЛ в течение 12 ч после хирургического вмешательства на сердце необходима для профилактики ацидоза и гипоксемии на период, когда поврежденный миокард наиболее чувствителен к колебаниям показаний гомео-стаза.

11. Ожирение приводит к уменьшению объема легких, гипоксемии, повышенной работе дыхания, а также гиперкапнии; в послеоперационном периоде все вышеперечисленные нарушения нередко встречаются у больных, не страдающих ожирением. Пролонгированное действие миорелаксантов и наркотических препаратов часто встречается у больных с почечной или печеночной недостаточностью.