Глава 55
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
X. Дон (Hillary Don)
1. Обычно искусственная вентиляция подразумевает создание перемежающегося положительного давления в дыхательных путях (ППД), но существуют и другие режимы проведения ИВЛ, не требующие интубации трахеи. Среди них нужно назвать кирасный респиратор, создающий вокруг грудной клетки перемежающееся отрицательное давление, а также респиратор «качающаяся кровать», использующий увеличение функциональной остаточной емкости, которое имеет место при смещении тела больного из горизонтального положения в положение с приподнятой головой. Эти методики ИВЛ могут быть полезны при лечении расстройств, связанных с центральным угнетением дыхания либо нервно-мышечным заболеванием, однако редко используются при ведении больных с острыми легочными заболеваниями.
2. Дыхательный объем обычно устанавливают из расчета 12—15 мл/кг, при максимальном значении примерно 1200 мл. При использовании таких значительных дыхательных объемов отпадает необходимость в перемежающихся вдохах. Будущее покажет, смогут ли новые методики ИВЛ, основанные на высокочастотной вентиляции и крайне малых дыхательных объемах, заменить ИВЛ с большими дыхательными объемами. У больных с хроническими заболеваниями легких следует использовать небольшие дыхательные объемы (10 мл/кг) во избежание появления эффекта «ловушки» («gas trapping»), который приводит к высокому внутриплевральному давлению и обусловленному им снижению сердечного выброса.
3. Наблюдая за движением грудной клетки, следует убедиться, что раздувание обоих легких на вдохе адекватно, а выдох проходит плавно и до конца. В сомнительных случаях необходимо перейти на ручную вентиляцию, подвергнув проверке исправность респиратора и дыхательного контура.
4. При отсутствии спонтанного дыхания следует использовать управляемую искусственную вентиляцию. При наличии или подозрении на наличие спонтанного дыхания следует использовать не заменяющие самостоятельную вентиляцию, а поддерживающие режимы ИВЛ, которые благодаря параллельному дыхательному контуру позволяют осуществиться спонтанному вдоху между двумя механическими (при этом в обоих случаях больной дышит газовой смесью с тем же FiO2). Этот контур позволяет проводить ИВЛ с низкой частотой дыхания, с перемежающейся принудительной вентиляцией легких (ППВЛ), что сопровождается улучшением сердечного выброса. Начиная ИВЛ, следует думать об условиях и способах ее прекращения; здесь крайне ценным может оказаться режим ППВЛ. Другой, облегчающей переход на спонтанное дыхание методикой является вспомогательная вентиляция, при которой больному позволяют дышать в собственном ритме; вспомогательное дыхание включается автоматически при неадекватных попытках самостоятельного дыхания.
5. Для поддержания РаСО2 на необходимом уровне частота дыхания обычно устанавливается 10—16 циклов/мин. Низкая частота (ППВЛ) меньше влияет на сердечный выброс и предотвращает чрезмерное раздувание легких. У больных с хронической задержкой СО2 желательно снизить РаСО2 до нормальных значений в течение 6—12 ч. У некоторых больных с хроническими заболеваниями легких РаСО2 следует оставить на уровне чуть выше нормы для поддержания метаболического алкалоза. Естественно, при необходимости достигнуть гипокапнии частота дыхательных циклов респиратора должна быть выше.
6. Скорость потока при вдохе следует отрегулировать таким образом, чтобы вдох был короче выдоха. Предположение, что газообмен в легких улучшается при низкой скорости потока на вдохе, неочевидно; существует и прямо противоположная точка зрения.
7. Введение седативных препаратов используется для адаптации больного к респиратору; прекращение ИВЛ требует заблаговременной отмены угнетающих дыхание лекарственных препаратов. Препаратами выбора являются морфина сульфат или диазепам, вводимые в/в титрованно с увеличением дозы на 1—4 мг. Необходимость в применении миорелаксантов возникает редко.
8. При выраженном бронхоспазме или остром легочном заболевании иногда не удается избежать увеличения дыхательного объема для обеспечения адекватной вентиляции; пиковое давление в этом случае может превышать 50 см вод. ст. Измерение пикового и статического давления в дыхательных путях представляет ценную информацию для мониторинга функции легких.
9. Важное значение при ИВЛ имеет непрерывное наблюдение за состоянием больного и работой респиратора. Динамический контроль за больным осуществляется через каждые 2 ч, результаты осмотра фиксируются в карте наблюдения. Изменение газового состава крови проверяют через интервалы, продолжительность которых может варьировать от 30 мин до 1 сут. В острой стадии заболевания ежедневно выполняют рентгенографию грудной клетки и исследование окрашенного по Граму мазка мокроты.