Глава 57
ПРЕКРАЩЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
X. Дон (Hillary Don)
1. Показанием для прекращения ИВЛ служит положительная динамика тех симптомов и признаков, ухудшение которых ранее потребовало проведения искусственной вентиляции. Таким образом, универсальных критериев для прекращения ИВЛ нет.
2. Попытка дыхания увлажненным кислородом через Т-образную трубку показана лишь в случае, если существует высокая вероятность положительного результата. Примером может быть ситуация, когда ИВЛ проводили в течение заданного периода после неосложненного оперативного вмешательства на сердце. При этом больной должен находиться в сознании, способен сделать глубокий вдох без втяжения межреберных промежутков, а также чувствовать себя в силах дышать самостоятельно, при этом у него должна отмечаться стабильная гемодинамика. Предсказать положительный результат процедуры можно на основании определения ЖЕЛ более 10 мл/кг массы тела, а также при максимальном отрицательном давлении на вдохе ниже - 20 см вод. ст.; однако ЖЕЛ и при более низких значениях может обеспечивать поддержание самостоятельного дыхания. Положительно процедуру оценивают в том случае, если отмечается удовлетворительное самочувствие больного, стабильное состояние гемодинамики, частота дыхания менее 30 циклов/мин, удовлетворительное РаО2 (например, свыше 100 мм рт.ст. при фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси 1,0). а также если уровень РаСО2 составляет менее 50 мм рт.ст. При удачном проведении теста ИВЛ следует немедленно прекратить. Эта рекомендация изменяется при наличии индивидуальных показаний к ИВЛ, а также в случае, если ИВЛ проводилась более 2 сут.
3. Если проба с Т-образной трубкой больному не рекомендована, следует начать снижение минутной частоты вентиляции для увеличения «вклада» спонтанного дыхания, т.е. проводить ИВЛ в режиме перемежающейся принудительной вентиляции (ППВЛ). Этот метод безопаснее и легче регулируется по сравнению с пробой дыхания через Т-образную трубку. Снижение частоты дыханий проводится по произвольно выбранному графику; если первоначально частота дыханий составляла 14 в 1 мин, в дальнейшем можно снижать эту частоту на 2 цикла/мин каждые 4 ч. Адекватность ответа больного на каждую ступень снижения частоты искусственной вентиляции оценивается по клиническим признакам, стабильности гемодинамики, уровням РаСО2 и РаО2 .
4. Следует выявлять факторы, которые могут способствовать успешному проведению ИВЛ. Неисправность оборудования может стать причиной повышения сопротивления вдоху или выдоху. У больного может продолжаться действие препаратов, вызывающих центральное угнетение дыхания; в некоторых случаях действие наркотиков продолжается до 10 сут. По возможности следует прекратить введение препаратов, вызывающих бронхоконстрикцию (анаприлин). Миорелаксанты могут иметь пролонгированное действие у больных с печеночной или почечной недостаточностью. Блокада нервно-мышечных синапсов встречается в качестве побочного эффекта некоторых антибиотиков, например стрептомицина, неомицина или гентамицина. Гипофосфатемия и гипомагниемия также приводят к мышечной слабости. Важное значение имеет правильное питание больных. Следует помнить о возможности существования миастении или периферического неврита независимо от основного заболевания. Наконец, причиной неудачи может быть отсутствие адекватной психологической поддержки.
5. Причиной гиперкапнии нередко бывает угнетение центральной регуляции дыхания. Введение эуфиллина не только приводит к бронходилатации, повышению силы сокращений диафрагмы и миокарда желудочков, увеличению диуреза, а также стимулирует вентиляцию.
6. Причиной неудачи может быть оставление в трахее интубационной трубки, поэтому желательно провести экстубацию. В этом случае требуется тщательное наблюдение за больным, а также готовность персонала, способного провести повторную интубацию.
7. Иногда единственным выходом является проведение длительной ИВЛ. Следует рассмотреть возможность использования устройств типа «качающаяся кровать» и кирасного респиратора. При сохранной функции диафрагмы возможна электрическая стимуляция нервов диафрагмы.