Глава 58

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ С ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

       X. Дон (Hillary Don)

Искусственная вентиляция с постоянным положительным давлением заключается в поддержании положительного давления в дыхательных путях во всех фазах дыхательного цикла. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) увеличивает остаточную функциональную емкость легких, расправляет спавшиеся альвеолы. ПДКВ приводит к уменьшению той части сердечного выброса (Q_t), которая не участвует в газообмене в легких (Q₈), а следовательно, уменьшается фракция шунтируемой крови (Q₈/Q_t).

 1. ПДКВ используют для увеличения РаО₂ или уменьшения _FiO2 при искусственной вентиляции у больных с острым заболеванием легких. Этот вид ИВЛ также помогает поддерживать проходимость дыхательных путей у больных с хроническими заболеваниями легких, в том числе бронхиальной астмой. Не доказано, что ПДКВ ускоряет раснравлсние спавшегося легкого; при отеке легких ПДКВ не снижает содержание жидкости в легких. Прежде чем установить ПДКВ, следует убедиться в том, что наблюдаемое снижение РаО2 , не вызвано такими гемодинамическими нарушениями, как шок, также необходимо установить отсутствие осложнений, например пневмоторакса.

2. Хотя ПДКВ улучшает работу сердца благодаря повышению РаО₂, снижению преднагрузки и, возможно, уменьшению постнагрузки левого желудочка, в то же время оно может приводить и к неблагоприятному гемодинамическому эффекту из-за снижения наполнения правого желудочка. Следствием этого эффекта является уменьшение системного АД; более достоверны определяемые изменения сердечного выброса, содержания кислорода в смешанной венозной крови, рН крови, а также уменьшение мочеиспускания. При возникновении подобных нарушений ПДКВ следует устранить, а нарушения гемодинамики скомпенсировать либо в/в введением жидкости (при легочном капиллярном давлении заклинивания менее 10 мм рт. ст.), либо при Ркз свыше 10 мм рт. ст. инфузией дофамина или добутамина. При необходимости проводят гемотрансфузию для поддержания уровня гемоглобина свыше 120 г/л.

3. Оптимальный уровень ПДКВ приводит к наименьшим осложнениям и минимальному риску летального исхода, однако следует заметить, что в настоящее время не имеется проспективного исследования по влиянию ПДКВ на количество осложнений и смертность больных при использовании ИВЛ. Для определения оптимального уровня ПДКВ различные авторы предлагали следующие критерии: максимальные значения транспорта кислорода, потребления кислорода, общей податливости; и минимальные шунтирования крови и градиента СО₂ в артериальной крови и дыхательной смеси в конце вдоха. Ни один из этих критериев не является идеальным для прогнозирования результатов ИВЛ с ПДКВ. Выбор оптимального уровня остается произвольным; мы определяем его как уровень, при котором достигается умеренное, прогрессирующее снижение доли шунтируемой крови с поддержанием системной перфузии на удовлетворительном уровне. Рассчитать долю шунтируемой крови можно, зная содержание кислорода в смешанной венозной крови в образце, полученном при катетеризации легочной артерии, либо приблизительно по РаО₂ при FiO₂ = 1,0. Тестирование с высоким уровнем FiO₂ является чувствительным методом для динамического наблюдения, но само по себе повышение содержания кислорода влияет на выраженность шунтирования. Поддерживающий уровень FiO₂, выбирается таким образом, чтобы достичь безопасного РаО₂, т.е. значения примерно 65 мм рт. ст. Адекватность системной перфузии определяют, как в пункте 2.

4. Снижение ПДКВ можно осуществить при достаточном улучшении состояния больного. При этом определение показателей газообмена служит более достоверным признаком, чем положительная динамика на рентгенограмме грудной клетки. Мы используем в качестве ориентира сохранение уровня шунтируемой крови менее 0,19 в течение примерно одних суток; уровень РаO₂, при FiO₂ = 1,0 более 300 мм рт. ст., а также возможность снизить уровень FiO₂ до 0,6 или ниже. Изменение доли шунтируемой крови через 30 мин после снижения ПДКВ служит показателем возможности прекращения ПДКВ. При проведении этого теста увеличение количества шунтируемой крови не должно превышать 0,02. Преждевременный отказ от ПДКВ может привести к увеличению всего периода ИВЛ.

5. У некоторых больных бывает невозможно снизить шунтирование менее 0,19 (например, при наличии внутрисердечного шунта);

в этих случаях следует принять и более высокие показатели шунтирования. Следует допустить возможность успешного прекращения ПДКВ, если шунтирование не возрастает при временном снижении давления в конце выдоха. Некоторые авторы предлагают поддерживать низкий уровень ПДКВ у всех интубированных взрослых больных. Мы не руководствуемся этим правилом, однако известно, что эта практика относительно безвредна. До прекращения ИВЛ следует оценить эффект нулевого ПДКВ.