Глава 68

МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

   X. Дон (Hillary Don)

 1. При наличии значительного выделения крови из влагалища важно определить его продолжительность, количество и цвет крови, а также сроки последнего менструального цикла. Быстро вытекающая из матки кровь имеет ярко-красный цвет и вскоре сворачивается. Массивная, но непродолжительная меноррагия, которая переходит в соответствующее нормальной менструации кровотечение, свидетельствует о наличии механического препятствия, например, миомы, полипа либо аденомиоза. Полименорея наиболее часто связана с ановуляторными кровотечениями. Нарушения коагуляции часто приводят к меноррагиям, однако являются относительно редкой причиной патологического маточного кровотечения. Важное значение имеет способ контрацепции больной, так как прием оральных контрацептивов почти исключает вероятность наступления беременности, в то время как беременность у женщины с установленным внутриматочным противозачаточным устройством чаще имеет эктопическую локализацию. Физикальное обследование больной должно включать приблизительную оценку объема циркулирующей крови. Важное значение для определения причин кровотечения придается наружному и внутреннему гинекологическому обследованию; при этом следует исключить вероятность кровотечения из наружных половых органов или стенки влагалища. Гинекологическое обследование заключается в тщательном осмотре в зеркалах, а также бимануальном влагалищном исследовании. Общий анализ крови помогает определить степень и длительность кровопотери. Результаты чувствительных диагностических проб на беременность позволяют исключить или предположить патологическую беременность, лежащую в основе маточного кровотечения.

2. Ценную информацию при подозрении на эктопическую беременность дает ультразвуковое исследование органов таза. Положительный результат лабораторных тестов на беременность в отсутствие в матке плодного яйца спустя шесть или более недель после последних нормальных месячных является серьезным аргументом в пользу диагноза эктопической беременности. Если женщина не желает сохранить беременность, следует провести аспирацию с последующим выскабливанием. Получение плацентарной ткани практически исключает возможносгь трубной беременности. При желании женщины сохранить беременность следует провести повторные исследования на содержание бета-субъединицы ХГЧ, и в случае обнаружения уровня бета-ХГЧ свыше 2000 мМЕ показано повторное УЗ исследование.

3. Решающими для выбора лечебной тактики факторами являются интенсивность кровотечения, возраст больной, вероятность органической патологии, а также желание больной сохранить возможную беременность. Ановуляторное кровотечение чаще всего встречается на нижней и верхней границах репродуктивного возраста. Повторные эпизоды гиперполименореи наблюдаются при овуляторных циклах на фоне аденомиоза, миомы или внутриматочного полипа. Внутриматочные контрацептивы (ВМК) также могут приводить к гиперполименорее, которой в этом случае предшествуют мажущие выделения в течение от нескольких дней до 1 нед. Во многих случаях патологической маточной кровоточивости дилатация с последующим выскабливанием является одновременно и диагностическим, и лечебным мероприятием. При кровотечениях, обусловленных доброкачественными состояниями, в схему терапии входят также эстрогены, прогестины и ингибиторы простагландинов. Иногда, например при злокачественных новообразованиях, возникают показания к гистерэктомии.