Глава 72

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

     С. М. Линденфелд (Stan М. Lindenfeld)

1. Острой почечной недостаточностью называют быстрое ухудшение почечной функции с задержкой продуктов азотистого обмена, что проявляется острым подъемом уровня сывороточного креатинина и азота мочевины крови. Проведение повторных лабораторных анализов позволяет подтвердить диагноз и удостовериться в том, что ухудшение состояния является острым (т.е. наступило в течение нескольких дней или недель). Изучение анамнеза, данных физикального обследования и клиники заболевания служит ключом к определению этиологии острой почечной недостаточности. В анамнезе могут содержаться указания на прием или введение нефротоксичных веществ (аминогликозиды, контрастные препараты), аллергическую реакцию на лекарственные вещества (метициллин, ампициллин, диуретики). Необходимо также исключить сердечно-сосудистую патологию как причину ОПН.

2. Исключив преренальную олигурию, необходимо провести ультразвуковое исследование почек в поисках признаков препятствия оттоку мочи. Причиной увеличения размеров почек может быть обструкция мочевыводящих путей, острый гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит или окклюзия почечной вены.

3. В отсутствие признаков постренальной обструкции дальнейший поиск причин острой почечной недостаточности включает в себя исследование осадка мочи. Обнаружение протеи-нурии высокой степени, эритроцитов (Эр), эритроцитарных циллиндров (ЭЦ) с высокой степенью вероятности говорит о поражении клубочков; для уточнения диагноза обычно требуется консультация нефролога и, возможно, биопсия почки. Незначительная протеинурия, лейкоцитурия и лейкоцитарные цилиндры в моче свидетельствуют о вовлечении интерстиция почек вследствие инфекции или аллергического интерстициального нефрита; уточнить диагноз можно по результатам бактериологического исследования мочи либо при обнаружении эозинофилов в моче. Для острого тубулярного некроза наиболее характерно обнаружение небольшого количества белка, клеток канальцевого эпителия и зернистых цилиндров; нередко при ОТН в моче не определяется сколько-нибудь значимых изменений. Подобные результаты анализа осадка мочи в сочетании с сепсисом, шоком, указаниями на контакт с нефротоксинами, окраской мочи (миоглобин или гемоглобин) служат подтверждением диагноза острого тубулярного некроза.

4. Хотя в первую очередь проводится лечение основного заболевания, ведение больного с острой почечной недостаточностью любой этиологии требует внимания к возможным последствиям ухудшения почечной функции. Проводимая консервативная терапия требует ограничения вводимой жидкости, натрия, калия (Na⁺—2 г/сут, К⁺—2 г/сут, жидкость 1200 мл/сут). Для того чтобы уменьшить образование продуктов азотистого распада, следует ввести ограничение потребления белка (до 40 г/сут легко усвояемого, сбалансированного по АК составу белка) с адекватным поступлением калорий для снижения катаболического эффекта. Лечение часто встречающейся гиперфосфатемии заключается во введении связывающих препаратов (например, гидроксида алюминия). У больных, получающих большие дозы глюкозы (при усиленном питании), несмотря на наличие острой почечной недостаточности, встречается гипофосфатемия.

5. Целью консервативного лечения является минимизация патологической симптоматики на фоне ухудшающейся функции почек. При выраженной острой почечной недостаточности уремия и/или осложнения уремии (например, гиперкалиемия, выраженный метаболический ацидоз, перикардит, перегрузка объемом) требуют принятия энергичных лечебных мер. Выбор метода диализной терапии, частота процедур, а также время начала диализа диктуются клинической картиной (см. «Неотложный диализ», «Перитонеальный диализ»).