Глава 73

НЕОТЛОЖНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ

Р. С. Омачи (Rodney S. Omachi)

  1. Решая вопрос о необходимости диализа, необходимо учитывать следующие факторы: относительный риск осложнений диализа, опасность геморрагических или инфекционных осложнений, уремии, а также вероятность быстрой регрессии острой почечной недостаточности (например, при ОПН вследствие введения рентгеноконтрастных препаратов или при неолигурическом остром тубулярном некрозе). Основным показанием к проведению диализа является острая почечная недостаточность с уремической энцефалопатией, перикардитом, повышенной кровоточивостью, уровнем азота мочевины крови свыше 36 ммоль/л, уровнем креатинина свыше 890 мкмоль/л либо содержанием калия более 6 ммоль/л. НСО₃ менее 15 мЭкв/л или при наличии значительной перегрузки объемом, которая сохраняется, несмотря на все усилия, предпринимаемые в рамках консервативной терапии. Вторым по частоте показанием к проведению гемодиализа является выраженная интоксикация низкомолекулярными, диализуемыми веществами с малым объемом распределения и низким эндогенным клиренсом (этанол, этиленгликоль, изопропаноловый спирт, салицилат, литий). Противопоказанием к проведению гемодиализа являются выраженные гемодинамические расстройства, а также продолжающееся выраженное кровотечение. В этих случаях прибегают к перитонеальному диализу или при наличии кровотечения проводят гемодиализ под контролем данных коагулограммы на фоне введения низких доз гепарина или без применения антикоагулянтов.

2. Наиболее удобным и экономным, с точки зрения времени, доступом для проведения гемодиализа является катетеризация следующих вен: бедренной (среди осложнений встречаются ретроперитонеальные экстравазаты, тромбоз бедренной или подвздошной вен), подключичной (опасность пневмоторакса, гемоторакса, тромбоза подключичной вены). При любом из этих доступов возможно развитие бактериемии; кровь возвращается через установленный в периферической вене катетер с широким просветом или через одноиголочное устройство, которое мешает току крови, приводя к снижению степени очистки возвращаемой больному крови. Недавно в клиническую практику вошли двухпросветные катетеры. Приводимое в различных источниках время безопасного нахождения катетера в бедренной вене варьирует от 36 ч до 2 нед. Шунт Скрибнера меньше влияет на кровоток, но иногда приводит к кровотечениям вследствие смещения, рассоединения, возникновения целлюлита, бактериемии или тромбоза.

3. Причиной часто встречающейся при экстренном гемодиализе гипотензии является острое снижение осмолярности плазмы вследствие удаления мочевины, острого снижения внутрисосудистого объема при избыточной ультрафильтрации или накопления ацетата при гемодиализе с высоким клиренсом; коррекцию гипотензии проводят введением гипертонического раствора маннита или хлорида натрия. Если необходимо снизить ОЦК во время диализа, проводят в/в инфузию дофамина со скоростью 3—10 мкг/кг/мин. Признаками синдрома дисэквилибрации являются беспокойство, головная боль, тошнота, подергивание мышц и в серьезных случаях дезориентация и судороги. Предотвратить появление синдрома можно, либо ограничив потерю жидкости и электролитов, либо ранним и частым проведением диализа; если синдром уже развился, положительный эффект может быть достигнут введением гипертонических растворов маннита или хлорида натрия. При экстренном гемодиализе обычно развивается гипоксемия, которую частично можно отнести на счет потери СО₂ с диализующей жидкостью и последующего снижения минутной вентиляции. Устранить гипоксемию можно диализом против раствора гидрокарбоната натрия, уравновешенного СО₂ до парциального давления 35—42 мм рт.ст., или увеличивая фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе. Иногда во время гемодиализа развиваются умеренные тромбо- и лейкоцитопения, обычно не требующие специального лечения.